Четыре шага, которые нужно сделать перед второй
волной COVID-19

COVID-19 перевернул американское здравоохранение с ног на голову. В нашей организации Geisinger Health System мы быстро начали реализовать планы реагирования на чрезвычайные ситуации и отменили все несрочные процедуры и записи к врачам. Неклинический персонал был переведен на удаленную работу, а объем виртуального общения с пациентами резко вырос. Мы впервые столкнулись с недостатком средств личной защиты и жизненно необходимого медицинского оборудования. Geisinger, как почти все крупные системы здравоохранения, столкнулась с негативными финансовыми последствиями пандемии, которые в итоге могут обернуться убытками в сотни миллионов долларов. Поразительно, насколько сильно отрасль пострадала всего за 12 недель.

Многие представители нашей отрасли хотят вернуться к прежнему положению вещей, и это вполне естественно. Но мы считаем, что для наших пациентов, сотрудников и сообществ будет лучше, если мы примем иной подход. Многие из традиционных особенностей американского здравоохранения, в том числе некоторые элементы бизнес-модели, основанной на оплате отдельных услуг, сделали нас уязвимыми к разрушительному воздействию пандемии COVID-19. Нам не стоит возвращаться к привычным схемам ведения бизнеса. Вместо этого мы должны сосредоточиться на создании новых правил. А чтобы построить новую реальность, нужно ускорить положительные сдвиги, к которым мы уже приступили, начать ряд коренных преобразований и понять, какие из приостановленных направлений деятельности не следует возобновлять.

Сейчас самое время смело трансформировать системы здравоохранения теми способами, которые ранее были недоступны. Нужно использовать представившуюся нам уникальную возможность, чтобы исправить то, что не работало, и переключиться на новые и более важные цели, связанные с созданием ценности для пациентов.

Как это делаем мы

Многие системы здравоохранения пытаются смягчить последствия COVID-19 для своих пациентов, сотрудников и бизнеса. Другие начали задумываться о том, что будет после, зачастую действуя бессистемно и разобщенно. Мы в Geisinger официально приступили к посткризисному планированию всего через несколько дней после начала пандемии, создав координационную группу из лидеров всех подразделений организации. (Мы нарочно употребляем термин «посткризисное», а не «постковидное», поскольку немалую часть важной работы нужно сделать еще до прекращения пандемии и устранения ее последствий.)

Мы осознали, что эта критически важная работа должна рассматриваться и осуществляться как стратегическая и операционная инновационная инициатива — а не просто мероприятия, направленные лишь на смягчение последствий пандемии или на восстановление доходов. Мы понимали, что для выполнения коренных преобразований и их последовательного проведения в жизнь необходима поддержка руководства, в нашем случае —  гендиректора Джейвона Рю.

Координационная группа выявила 11 ключевых направлений нашего бизнеса (среди них сеть клиник, страховая компания, кадры, ИТ, финансы, аптечная служба и др.) и создала из их представителей рабочие группы, которым было поручено искать новые подходы к работе. В каждую рабочую группу входит лидер из стороннего подразделения: это особенно важно, поскольку трансформация требует прекращения некоторых видов деятельности, а люди, которые ими занимаются, могут возражать. «Чужаки» становятся беспристрастными участниками дискуссии.

Рабочим группам поручили изучить четыре этапа трансформации: 1) возвращение к несрочной работе; 2) внедрение новых правил; 3) посткризисные меры, расширение новых правил и реагирование на возможную вторую волну COVID-19; 4) операционное и экономическое восстановление в рамках трансформированной системы. Участников групп проинструктировали, что им следует тщательно обдумывать возможное влияние происходящего на каждом этапе на пациентов и сотрудников передней линии, сосредоточившись на том, что им нужно, что для них изменилось или изменится и что позволит им чувствовать себя в безопасности. Каждой группе также дали задание распределить функции подведомственных отделов по категориям «начать», «продолжать» и «прекратить».

В ходе работы группы использовали метод сценарного планирования, поскольку сейчас нельзя исходить из того, что мир снова будет таким, как до COVID-19. Во время сессий по планированию группы разрабатывали возможные сценарии (например, необратимое снижение числа плановых процедур или повышение затрат на телемедицину) и обсуждали их влияние на лечение пациентов и бизнес. В процессе были сформулированы общие гипотезы о том, какими будут новые условия и как должна действовать в них наша организация.

Этап 1. Возвращение к работе, возобновление несрочной деятельности, тестирование и отслеживание

Большинство медицинских организаций уже вовсю занимается перезапуском своих систем. В этой статье мы сосредоточимся на этапах со второго по четвертый, когда трансформация и инновации особенно важны. Для каждого этапа мы приведем ряд примеров, которые иллюстрируют множество тем, проработанных нашими командами.

Безопасность пациентов и сотрудников была нашим главным приоритетом во время кризиса и останется им, когда мы будем возобновлять несрочную клиническую работу. Тестирование на SARS-CoV-2 критически важно для предотвращения распространения инфекции, и Geisinger одной из первых среди систем здравоохранения США получила право забирать анализы на коронавирус на дому и приступила к тестированию пациентов и сотрудников. По состоянию на начало июня 2020 года Geisinger протестировала на COVID-19 в домашних условиях 21 343 человека, из них у 2455 анализы оказались положительными. Это примерно 3—4% всех тестов и положительных результатов в Пенсильвании — хотя Geisinger не обслуживает ни один из наиболее населенных районов.

Отслеживание контактов тоже критически важно для сдерживания любой эпидемии. Обычно такие меры принимаются с подачи местных и федеральных органов здравоохранения, но в условиях нынешнего кризиса эти органы сталкиваются с огромным дефицитом ресурсов. Мы убеждены, что системы здравоохранения, располагающие нужными ресурсами, должны помогать отслеживать контакты зараженных в рамках частно-государственного партнерства. В США не хватает специалистов по отслеживанию контактов: по оценкам экспертов, их нужно примерно 300 тыс. Многие больничные сети уже накопили опыт проведения тестирований, сообщения результатов и лечения людей с положительными анализами. Расширить компетенции, освоив еще и отслеживание контактов, было бы естественно для многих сетей. Тем самым они принесли бы значительную пользу обществу и снизили бы собственную нагрузку за счет уменьшения притока больных с COVID-19.

Сейчас 24 сотрудника Geisinger существенную часть рабочего времени посвящают отслеживанию контактов. Эта новая компетенция организации уже приносит свои плоды и будет полезна в будущем, если начнется вторая волна COVID-19. На данный момент эта команда сделала более 2700 телефонных звонков, отследила контакты 1600 Covid-положительных пациентов и даже тех, кто контактировал с этими людьми. Отслеживание контактов приносит непосредственную пользу пациентам, поставщикам медицинских услуг и сообществам.

Этап 2. Внедрение новых правил

В ходе пандемии Geisinger все чаще прибегает к ранее невостребованным стратегиям. Например, до COVID-19 мы проводили в среднем порядка 40 дистанционных медицинских консультаций по всей нашей системе. Как и во многих системах здравоохранения, широкому распространению этой услуги препятствовал ряд факторов, таких как неготовность к ним пациентов и поставщиков медицинских услуг и ограниченное покрытие расходов. Сейчас из-за кризиса мы проводим в среднем от 4 до 5 тыс. дистанционных консультаций в день (40% из них — по видеосвязи). Как и большинство частных и государственных планов медицинского страхования, наш страховой план теперь предполагает оплату дистанционных консультаций по тем же ставкам, которые применяются к очным визитам. Мы также отменили дополнительные платежи, связанные с этими консультациями. Вероятно, изменение отношения пациентов к дистанционным медицинским консультациям стало главной причиной их более широкого распространения. Те, кто раньше рассуждал: «Они не считают мою проблему достаточно важной, раз хотят консультировать меня дистанционно», теперь рассуждают так: «Они заботятся обо мне, поэтому консультируют меня дистанционно». Многие клиники видят серьезные преимущества дистанционных консультаций. Например, пациенты с хроническими заболеваниями теперь могут не приходить в медицинские учреждения, а врачи получают ценную информацию о том, в каких условиях живут пациенты. Мы планируем развивать этот успех и продолжать проводить дистанционные консультации, а также обеспечивать другие виды виртуального взаимодействия и после окончания пандемии.

Еще одна программа, позволяющая нам удаленно заботиться о здоровье пациентов, связана с нашей аптечной службой. Более двух лет назад Geisinger запустила собственную систему доставки медикаментов из наших аптек по почте. От этой услуги выигрывают как пациенты, так и наш бизнес. Мы выяснили, что пациенты, получающие прописанные лекарства по этому каналу, почти на 40% тщательнее следуют указаниям врачей. А для нас это эффективный способ доставки лекарств, позволяющий значительно снизить издержки. Сэкономленные средства в итоге поступают нашим пациентам в виде существенного (иногда более чем на 50%) снижения цен, благодаря чему им проще соблюдать схемы приема лекарств. Хотя Geisinger работала над расширением доставки лекарств по почте и до COVID-19, пандемия сделала ее преимущества более очевидными для пациентов и врачей. Пациенты экономят деньги и избегают лишних передвижений по городу и физических контактов с людьми. В результате спрос на доставку по почте рос на 20% в месяц в течение трех месяцев после начала пандемии. Как и в случае с удаленными медицинскими консультациями, мы планируем развивать этот успех, чтобы сохранить объем почтовых доставок лекарств на прежнем уровне или увеличить его после пандемии.

Этап 3. Посткризисное восстановление и возможная вторая волна

Некоторые из реформ, проведенных системами здравоохранения в ответ на COVID-19, могут оказаться необратимыми. Например, во время кризиса многие компании позволяют существенной доле персонала работать из дома. Geisinger быстро приняла меры, чтобы дать такую возможность 7 тыс. своих сотрудников. Преимущества этого — безопасность сотрудников и более широкий доступ к специалистам, поскольку дистанционно можно общаться с людьми из любой точки мира. Мы прогнозируем, что, если персонал продолжит эффективно работать удаленно и после пандемии, наши затраты снизятся за счет экономии на аренде, продажи части недвижимости и переоборудования офисных помещений в больничные. Недавний анализ показал, что до 30% наших сотрудников могут эффективно работать из дома, а еще 30% — сочетать удаленку и работу в офисе. Учитывая все это, а также вероятность того, что немалая часть нашей клинической работы и дальше будет осуществляться удаленно, мы пересмотрели наши планы строительства новых зданий на несколько лет вперед. Системам здравоохранения, которые успешно перевели часть сотрудников на удаленную работу на время пандемии, стоит выяснить, какая часть их персонала может работать из дома на постоянной основе. Благодаря такому подходу мы планируем существенно снизить операционные издержки и переоборудовать административные помещения в клинические.

Пандемия также показала, что нам нужно усовершенствовать системы контроля заболеваемости. Многие эксперты прогнозируют вторую волну COVID-19 поздней осенью или в начале зимы 2020 года. Прямо сейчас пациенты и врачи осторожны, поскольку опасаются заразиться. Но когда количество новых случаев пойдет на спад и восстановится привычный режим работы, мы можем упустить начало новой вспышки. Чтобы вовремя заметить зарождение второй волны, нам нужны новые системы контроля и раннего оповещения в дополнение к существующим инструментам, которые не позволили выявить первые случаи COVID-19. Geisinger вступила в партнерство с Stanson Health, чтобы совместно разработать и внедрить основанную на искусственном интеллекте систему для обработки больших объемов документации из амбулаторий, отделений скорой помощи и от врачей для поиска фраз с упоминанием симптомов COVID-19, таких как «потеря вкуса», «затрудненное дыхание» и сотни других словосочетаний, которые могут остаться незамеченными в ходе возвращения к активной клинической практике.

Этап 4. Экономическое восстановление

В американском здравоохранении используется бизнес-модель, основанная на оплате отдельных медицинских услуг. Эта рассогласованная схема еще до COVID-19 препятствовала инновациям и преобразованиям в сфере здравоохранения и ожидаемо оказалась непригодной при высокой нагрузке. Пандемия усугубила недостатки этого подхода — в частности, его полную зависимость от максимального объема плановых процедур и медицинских услуг в целом. Кризис сделал необходимым быстрое расширение виртуального и надомного обслуживания, и больничные сети приняли меры, чтобы как можно меньше людей поступало в больницы и никто без необходимости не прибегал к услугам скорой помощи. Виртуальное и надомное обслуживание помогают снизить затраты и повысить вовлеченность пациентов в собственное лечение. Но те же меры ведут к резкому снижению доходов врачей в рамках преобладающей в США системы оплаты медицинских услуг.

Geisinger давно выступает за переход на иные модели оплаты труда, с опорой на создание ценности для пациентов. Такие модели предполагают вознаграждение за предотвращение заболеваний и благоприятный исход лечения, а не за проведение как можно большего количества процедур. Пандемия COVID-19 показала, что этот переход должен осуществляться в значимых масштабах, намного превосходящих отдельные пилотные проекты, которые реализуются сегодня. В рамках последовательной реформы системы оплаты труда врачей должны быть созданы механизмы финансирования, ориентированные на предотвращение заболеваний и улучшение здоровья людей, а не на максимальное покрытие расходов на оплату медицинских услуг. Для этого потребуются существенные финансовые стимулы, которые позволят увязать создание ценности для пациентов (более качественное лечение за меньшие деньги) с оплатой труда врачей. Этих стимулов должно быть достаточно, чтобы привлечь инвестиции, необходимые для фундаментальной трансформации модели оказания медицинских услуг. Например, мы настоятельно рекомендуем внедрить модели, подразумевающие финансовые риски, в частности модель общего бюджета с расчетом на всех плательщиков. Она подразумевает назначение каждой больнице выплат в заранее установленном размере в течение года исходя из численности обслуживаемого населения. Такие модели способствуют улучшению качества услуг и снижению затрат — то есть тому, что больше пациентов получают достойное лечение в надлежащих условиях. Без этих изменений американские системы здравоохранения и дальше будут страдать от последствий приоритета количества перед качеством, и следующая пандемия ударит по их финансовому состоянию не меньше, чем текущая.

Вывод

COVID-19 характеризуется весьма высокой заболеваемостью и смертностью. Пандемия стала тяжелым бременем для национальных экономик и огромной нагрузкой для американской структуры здравоохранения, которая казалась нам нерушимой. Мы должны извлечь уроки из этого кризиса, чтобы в корне изменить подход к лечению пациентов. Государственные и частные плательщики должны активно сотрудничать с системами здравоохранения, чтобы ускорить переход к схемам оплаты труда врачей, основанным на создании ценности для пациентов и поддерживающим новые модели медицинской помощи. Если мы сможем трансформировать национальные системы оказания медицинских услуг и их оплаты, чтобы принципиально улучшить здравоохранение в интересах пациентов, врачей и общества, это будет означать, что нам удалось извлечь пользу из пандемии COVID-19.

Об авторах

Джонатан Слоткин (Jonathan R. Slotkin) — заместитель главного нейрохирурга, помощник директора по медицинской информатике в Geisinger. Главный врач Contigo Health, организации в составе компании Premier.

Карен Мерфи (Karen Murphy) — исполнительный вице-президент, директор по инновациям, директор-основатель Института инноваций в здравоохранении имени Стила в компании Geisinger. Бывший министр здравоохранения Пенсильвании.

Джейвон Рю (Jaewon Ryu) — президент и гендиректор Geisinger.