Валерий Савченко. Медицина спасает
от убогости

«Медицина — это мир, сжатый до конкретного диагноза конкретного человека», — считает академик РАМН, генеральный директор Гема­тологического научного центра МЗСР РФ Валерий Григорьевич Савченко. О предназначении медицины, ответственности общества и государства перед тяжелобольными людьми, опасном влиянии денег на врача и о многом другом Валерий Григорьевич рассказал старшему редактору «HBR — Россия» Анне Натитник.

Как вы пришли в медицину?

Это было неожиданное решение. Я учился в знаменитой физико-математической школе номер два и планировал стать физиком-теоретиком. Но потом определенные события в жизни подтолкнули меня к мысли о том, что я смогу лучше ­реализовать себя в медицине. Я забрал документы из МГУ и поступил в Первый медицинский институт. Затем с 1975-го по 1988-й я работал на кафедре гематологии на базе больницы МПС. Мне крупно повезло: моя медицинская карьера начиналась в многопрофильной больнице. Там, с одной стороны, у меня была реальная практика, с другой — я мог учиться у мудрых, ярких, талантливых людей. Именно тогда я стал сочетать три вида дея­тельности: научную работу, лечебный процесс и преподавание — там были лаборатория, где я мог реализовать свой инстинкт познания, и многопрофильная клиника; кроме того, я защитил диссертацию и начал преподавать. Я ­считаю, что на этих трех компонентах должна держаться медицина.

В университетских клиниках всего мира доктора делают академическую карьеру — они должны заниматься лечебным процессом, публиковаться, иметь лабораторию или студентов и преподавать. У нас раньше тоже так было, но сейчас, к сожалению, идет обратный процесс — фрагментация на три части: врачи, преподаватели и ученые обособленно занимаются своими делами. Это полный абсурд. В нашем Гематологическом научном центре мы стараемся преодолеть эту дезинтеграцию.

Это кажется естественным: медицина, как и вся наука, должна выигрывать от объединения и кооперации.

Безусловно. Успех в медицине достигается во многом благодаря совместным исследованиям. В этом смысле медицинский мир очень продвинутый. Сообщества профессионалов способствуют прогрессу. Это инструмент и повышения эффективности, и обучения, и одновременно научного познания. Двадцать лет назад, когда мы уже прекрасно умели лечить лейкозы и выполнять трансплантацию костного мозга, мы поняли: мало того, чтобы твои методы воспроизводились в виде пассивной передачи знаний, надо вовлекать в свою деятельность остальные отделения страны. Необходимо объединять людей вокруг одной проблемы, скажем, лечения острых лейкозов, чтобы находить наилучшие методы лечения.

Единст­венный способ доказать, что один метод лучше другого, — ­национальное проспективное исследование. И мы организовали исследование, в котором принимают участие гематологические клиники из 42 регионов нашей страны. Каждые полгода и даже чаще мы собираемся, анализируем собственные результаты, организуем конференции, чтобы создать единое интеллектуальное пространство, объединяющее людей.

Как вы относитесь к коммерциализации медицины?

Я с большим предубеждением отношусь к медицине, превратившейся в бизнес (когда человек приходит, платит и получает определенную услугу). Близость денег уменьшает степень свободы врача, которая необходима ему для принятия решений в интересах пациента. Деньги, пусть и опосредованно, влияют на врача. В достаточно простых областях медицины это, может, и не так заметно. А в сложных, связанных с тяжелыми диагнозами, деньги вызывают соблазн уйти от ответст­венности, переложить ее на плечи других. Это разрушает медицину. В развитых странах годами создавалась система, облегчающая сущест­вование врача и отводящая его как можно дальше от денег. Это и государственное финансирование, и страхование, и так называемая академическая медицина: карьера врача зависит от его публикаций, исследовательской работы и т.д. — чем больше он делает, тем больше его поощряют.

У нас, к сожалению, на медиков часто пытаются переложить ответственность за те сферы, к которым он не должен иметь ­никакого ­отношения, — ­в частности, за материальное обеспечение. И многие специалисты высокого уровня не выдерживают, уходят. Поэтому я считаю, что медицина должна на 90%, в крайнем случае, на 85% быть государственной. А остальные 10—15% можно извлекать из внедрения научных исследований, диагностических мероприятий, консультативной помощи. Зарабатывать на сложной медицине критических решений невозможно. Это порочный путь.

Развитие медицины — тоже задача государства?

Нельзя на государство взваливать все. Мы, люди, вышедшие из советской эпохи, все время думаем, что нам кто-то что-то должен, в частности, государство. Мы производим мало, налоги платим весьма умеренно. Поэтому требовать, чтобы государство превратило нефть и газ в больницы и институты, наверное, более чем самонадеянно.

Вы считаете, что здравоохранение — не первостепенная задача в смысле государственного финансирования?

Второстепенная. Первостепенная — это просвещение, образование. На третьем месте — культура. Это то, что необходимо финансировать и развивать. И к этому, я думаю, придут. Однако важно думать не только о том, как государство будет финансировать эти области, но и о том, как их будут поддерживать люди. Я считаю, что граждане должны быть не только образованны, культурны, но и заинтересованы в развитии медицины. А они, к сожалению, считают: пока их не касается, бог с ней, с этой медициной. Зато потом, когда возникает необходимость, они начинают выдвигать какие-то требования. Они хотят работать как в Бангладеш, а лечиться как в Германии. Это серьезное противоречие. Люди должны сами думать о своем здоровье. Поскольку многие этого не понимают, им нужно разъяснять условия, при которых государственная медицина будет оказывать им помощь. Если человек пьет, курит, объедается, страховое по­крытие должно быть меньше, потому что он сам себя привел к гипертонии, атеросклерозу, диабету. Это его риск, его ответственность, а не государства.

А если говорить о болезнях, которые не связаны с образом жизни?

Тогда это ответственность и общества, и государства. Люди, страдающие лейкемией, наследственными болезнями, ни в чем не виноваты. И общество перед ними в долгу. Мы должны максимально помогать таким людям. Эти болезни могут коснуться каждого из нас — об этом надо помнить. Что могут сделать люди? Самое простое — стать донорами крови. Это реальная помощь больным лейкемией, так как другого способа получить необходимые компоненты крови нет: их нельзя синтезировать. В маленьких городах можно помогать медицине, создавая какие-то фонды, которые будут обучать врачей, отправлять их на курсы, конференции. Общество должно быть заинтересовано в хороших врачах, в хорошем оборудовании, хорошем лечении.

Что может делать государство? Например, бесплатно выдавать лекарства?

Да, наше государство уже сделало фантастический шаг — обеспечило бесплатными лекарствами людей, страдающих одним из семи тяжелейших заболеваний, например гемо­филией и хроническим миелолей- козом. На это идут миллиарды рублей (например, стоимость года лече-ния хронического ­миелолейкоза — ­около 30 тысяч долларов), но это решает проблему. Больные пере­стают быть больными. Раньше у людей, страдающих гемофилией, были искалечены ноги, руки, они ездили на колясках. Сейчас ситуация в корне изменилась — фактически нет инвалидов.

Далее, благодаря новой технологии лечения 80% больных хроническим миелолейкозом живут уже 10 лет. Это невиданный результат! Кроме того, государство взяло на себя расходы по лечению миеломной болезни, болезни Гоше, рассеянного склероза — и люди стали жить намного дольше и лучше. Здорово, что государство берет на себя обязательства и выполняет их. Потому что в противном случае это такое отчаяние — знать, что ты погибнешь из-за того, что у тебя нет возможности купить лекарство. Об этом мало кто говорит, а говорить об этом надо. Это очень ­человечно. Это удерживает от деградации. Вообще, истинная медицина удерживает общество от деградации.

То есть у медицины есть еще и моральная функция?

Такие институты, как медицина и просвещение, нужны обществу не только для того, чтобы стать умнее или здоровее, но и чтобы сохранить морально-этические ориентиры, которые люди ­создавали ­тысячелетиями. Связь времен не должна нарушиться в науке, творчестве, медицине. Потому что это институты, в том числе и морально-этических отношений. Я в этом убежден. Если ­медицину превращают в сферу услуг, это ­большая беда. Ее надо отстаивать как гуманистический институт, чтобы человече­ст­во окончательно не ожесточилось, не стало убогим.

Значит, медицина как школа дает не только знания, профессиональные навыки, но и прививает мировоззренческие, моральные, этические нормы?

Да, конечно. Плюс поощряет ин­стинкт познания, дает возможность реализовать его. Это важнейший инстинкт, именно с него ­начинается человек, и его нельзя разрушать, закапывать, подменять успехом, материальным благополучием и т.д. — рано ли поздно он все равно проявится и даст о себе знать. Медицина как школа устанавливает для человека высокую планку, заставляет его карабкаться все выше ­и выше. Потому что сейчас, когда мир идет по пути упрощения понятий, отношений и т.д., ни в коем случае нельзя допустить антиселекции. Симплификация общества — очень опасное явление, и медицина не должна идти у него на поводу.

Как вы оцениваете состояние медицинского образования в России?

Образование нельзя признать сильным. Местами оно становит- ся лучше, и иногда не в Москве, а в других городах. Я считаю, что сегодня должно измениться базовое образование — то есть основные дисциплины. Но это еще не все. На старших курсах студенты уже не «варятся» в медицине, как раньше. Клиническая практика стала формальной. Если раньше она ­давала инициативным студентам возможность проявить себя, пробиться, то сегодня этого нет.

Они приходят в больницу, а от них отмахиваются, их боятся. Ничего хорошего в такой ситуации быть не может. Если возложить на них ответственность и дать определенную свободу, им станет интересно, потому что медицина — это мощная комбинаторика, игра ума, позиция в жизни, уверенность. Мы даем студентам эту свободу — и видим, что за полгода они стартуют, как ракеты. Кроме того, медицинское образование должно не только давать знания — какие формулы существуют, какие диагнозы, — но и учить думать так, как думает врач. Потому что врач обязан в дефиците информации отметать лишнее, выделять главное и принимать наиболее оптимальные решения. Вот что такое медицина. Чтобы научиться принимать такие решения, студенты должны жить в одном интеллектуальном поле с одинаковыми правилами, оценками, регулированием, принципами.

Каков уровень сегодняшних абитуриентов?

Мне кажется, очень низкий. В медицину люди идут не по призванию. В любой высшей школе отбор должен проходить по прин­ципу не только ума, но и желания, мотивированности. Наличие денег у родителей или изворотливого ума у детей — в данном случае не критерий. Студенты должны хотеть учиться.

Как мотивировать молодежь? Как привлечь ярких, талантливых людей в медицину?

Нужно обратить внимание на зар­платы и карьерный рост. Но главное все-таки — карьерный рост. Во многих странах у молодых людей нет ­возможностей для развития, и они до 40 лет «бегают» в студентах. Я считаю, что молодежи очень важно видеть перспективы роста и развития. Молодые врачи должны защищать диссертации не для того, чтобы получить корочку, а чтобы перейти на новую, более высокую позицию, взять на себя новые формы ответст­венности и т.д. И тогда человек будет ощущать себя нужным, востребованным. Материальный успех не заменяет этого, но обязательно приходит к востребованному профессионалу.

Должен ли врач обладать осо­быми качествами, чтобы работать с тяжелыми больными и принимать решения в критических ситуациях?

Конечно. Когда к нам приходят ординаторы, мы в первую очередь оцениваем их человеческие качества. Я всегда провожу аналогию со стулом на четырех ножках. Первая ножка — порядочность, индивидуальная свобода, ответственность (в данном случае это синонимы). Вторая ножка — чувство юмора, самоирония (они спасают от цинизма и охраняют душу). Третья — знание английского языка (чтобы не чувствовать себя отгороженным от остального мира). Четвертая — профессионализм. Я говорю ординаторам: если у вас нет первого — не рискуйте, не ходите в медицину. Нет второго — тоже не рискуйте. С остальными двумя ножками проще. Английский вы выучите. Профессионализму, хотите не хотите, мы вас научим, потому что без него работать здесь нельзя: слишком большая ответственность. Все эти качества помогают в том числе принимать решения.

Вы все время сталкиваетесь с болью, страданиями. Это влияет на вас как на человека? Или вам с помощью юмора удается от этого отгородиться?

Отгородиться от этого нельзя. Если кажется, что можно, — это иллюзия. Несмотря на весь ужас, с которым сталкиваешься каждый день, вера в людей, в человечность только растет. Укрепляется желание идти не как все, искать новые пути — потому что понимаешь, что правда не там, куда все идут, а там где жизнь! Это придает силы. Если ты способен в самых отчаянных ситуациях находить выход, значит, в более простых — тем более. Я считаю, что есть два способа существования: для себя и для других. Тех, кто «тратит себя» на других: инженеров, которые строят мосты, мотаясь по стране, врачей, которые спасают жизни, — никто не похвалит, никто не даст им медаль.

Но именно у них есть шанс обнаружить в себе дар божий, талант, творческое начало, спрятанное глубоко внутри. И если они его находят — не важно, реализовали они его или нет, — они в конце пути испытывают счастье. А тех, кто все брал себе, ждет отчаяние, как бы они себя ни обманывали. Я всегда считал, что предназначение человека — обнаружение своего таланта (оказывается, об этом говорил еще Микеланджело). И человек должен всю жизнь об этом помнить. Главное — потом не сказать «слишком поздно», потому что времени не остается.

Насколько важен для вас контакт с пациентами?

Важен, но нельзя уходить в крайности — ни в одну, ни в другую сторону. В медицине критических решений необходимо понимать, что пациент — не объект интереса или познания, который мы используем, чтобы получить позитивный результат. Это в первую очередь человек — со своим мышлением, видением мира, со своими проблемами, со своим зачастую патерналистским сознанием (многие готовы все делегировать врачу). В медицине критических решений должен быть диалог — отношения двух партнеров, один из которых сильнее, потому что он профессионал.

А другому необходимо понять, что происходит, каковы цели, какие могут быть издержки. И родственники должны это понять и обдумать на семейном совете. Люди иногда не могут ­принимать критические решения. И им нужно помогать, объяснять, что медицина не перекладывает на них ответственность, а, наоборот, берет на себя гигантскую ответствен­ность и сделает все, чтобы достичь результата. Врач — это человек, на которого можно опереться.

Врач должен быть своего рода психологом?

Да. Он же общается с людьми. Он должен понимать, сильный человек его пациент, или он необо­снованно считает себя сильным, или просто хочет себя убедить, что не надо ничего предпринимать. У всех ведь шок: за что, почему я?! — но все преодолевают его по-разному. Врач должен это почувствовать в процессе работы, этому нельзя научить.

Я читала, что за последние годы гематология шагнула далеко вперед. Каких успехов она достигла?

Гематология — это 7% онкологии. Количество ее пациентов измеряется тысячами, а не миллионами. Но в нее инвестируется очень много средств, потому что опухоли кроветворной ткани — хронические и острые — в отличие от раков, химиотерапевтически излечимы. Это выяснилось 40 лет назад: тогда доказали, что химиотерапия вылечивает 70—80% пациентов, страдающих детским лимфобластным лейкозом. Потом установили, что 20—25% больных острым миелобластным лейкозом выздоравливают после интенсивного лечения. Раньше в это никто бы не поверил. Еще семь лет назад острый промиелоцитарный лейкоз считался самой неблагоприятной формой лейкемии.

Сейчас благодаря дериватам витамина А, полученным из морковки, излечивается 80—90%. Эффективность оказалась фантастической: раньше 80% больных в течение месяца погибали. Лимфобластные лейкозы вылечивались с вероятностью 25—30%, а сейчас в зависимости от формы лейкемии — 40—50%. Двадцать лет назад мы начали лечить беременных женщин, у которых диагностировали лейкоз во втором-третьем семестре. Это была огромная ответственность: до нас никто этого не делал. Но мы рискнули — и у нас уже родилось 40 детей! И если раньше господствовал принцип «спасти одну жизнь» (от беременности избавлялись, женщину лечили), то наш прин­цип — «спасти две жизни». Пройдут годы, про нас забудут, а принцип останется. Сейчас беременных лечат и в других городах, но только в нашей клинике им выделено целых 40 коек. Такого опыта нет ни у кого.

Как вы относитесь к эвтаназии?

Отрицательно, конечно! Я категорически против эвтаназии. Этого понятия не должно существовать. Это людоедский, с моей точки зрения, институт, противоречащий всему на свете. Облегчать страдания человека медицинскими способами, через обезболивание необходимо, но никто никому не давал права лишать жизни — это совершенно точно. Нужно создавать институты гуманизма, а не предлагать отчаяние в качестве решения проблемы. Потому что другой жизни все равно нет — она одна, пусть ­с болью и страданием, но одна. Все прекрасно понимают, что нет других мерил, кроме человеческой жизни. Мы должны научиться помогать человеку в любых ситуациях.

Я не могу никого осуждать, но я вздрагиваю, когда слышу об эвтаназии, — это значит, что окружающие воспользовались отчаянием человека и сняли с себя ответственность, не помогли ему, закрыли глаза на его страдания. Таких полномочий у врача нет. Даже в клятве Гиппократа, которую на самом деле мало кто читал, а кто-то и забыл, об этом написано. Только сам человек может взять на себя ответственность. А, прося об этом врача, ты берешь его в «заложники». После этого у него не будет права принимать врачебные решения.