Как избежать
провалов

Большинство людей думают о «почти случившихся событиях» как об ужасающих происшествиях, которые могли быть гораздо хуже — когда пожарный спасается из горящего здания за мгновение до того, как оно рухнет, или когда торнадо чудом обходит город, оказавшийся на его пути. Подобные события — это редкие случаи спасения, которые заставляют нас содрогнуться и извлечь уроки из опасной ситуации.

Но есть и другой класс «промахов на грани фола», гораздо более распространенный и пагубный. Это зачастую незаметные мелкие неудачи, которые постоянно возникают в повседневной деятельности, но не причиняют непосредственного вреда. Людям свойственно неверно истолковывать или игнорировать предупреждения, вшитые в эти неудачи, поэтому они часто остаются без внимания или, наоборот, рассматриваются как признаки того, что системы устойчивы и дела идут хорошо. Однако эти, казалось бы, безобидные события часто являются предвестниками проблем: если условия немного поменяются или если удача не вмешается, то разразится кризис.

Рассмотрим аварию на нефтяной платформе компании British Petroleum в Персидском заливе. В качестве примера структуры «потенциальных опасных происшествий» и последствий их неправильного толкования эта авария близка к идеалу. В апреле 2010 года во время цементирования скважины Deepwater Horizon произошел взрыв газа. В результате возгорания погибли 11 человек, затонула буровая установка и начался масштабный разлив нефти под водой, на ликвидацию которого ушли месяцы. Аварии способствовали многочисленные неверные решения и опасные условия: бурильщики использовали слишком мало центраторов для установки труб, смазочный «буровой раствор» был удален слишком рано, менеджеры неверно интерпретировали результаты очень важных тестов, которые подтвердили бы, что из скважины просачивается нефть. Кроме того, компания использовала более старую версию сложного предохранительного противовыбросового устройства, которое уже имело печально известную динамику показателей.

Почему компания Transocean (владелец буровой установки), руководители British Petroleum, менеджеры буровой установки и буровая бригада не обратили внимания на тревожные сигналы, хотя у скважины все это время были технические проблемы (члены буровой бригады называли ее «адской скважиной»)? Мы считаем, что череда предшествующих предаварийных ситуаций в отрасли усыпила бдительность заинтересованных лиц — они видели успешное разрешение ситуаций, в которых удача сыграла ключевую роль в предотвращении катастрофы. Бурилось все больше сверхглубоких скважин, но большие разливы нефти или смертельные случаи были крайне редки. На многих скважинах Мексиканского залива во время цементирования происходили небольшие прорывы (десятки за последние два десятилетия), однако в каждом случае случайные факторы — например, благоприятное направление ветра, никто не занимался сваркой вблизи места утечки — помогали предотвратить взрыв. Каждый такой случай, вместо того чтобы заставить людей поднять тревогу и начать расследование, воспринимался как свидетельство того, что существующие методы и процедуры безопасности работают.

Последние семь лет мы изучали случаи ситуаций на грани фола в десятках компаний, работающих в различных отраслях — от телекоммуникаций до автомобилестроения, в NASA и в лабораторных условиях. Наше исследование выявило следующую закономерность. Многочисленные мелкие неудачи предшествовали (и предвещали) каждую изученную нами аварию и кризис, и большинство случаев были проигнорированы или неправильно истолкованы. Наша работа также показывает, что когнитивные искажения заставляют руководителей не замечать мелких промахов. Две из них особенно сильно затуманивают наши суждения. Первая — это «нормализация отклонений», то есть тенденция со временем принимать аномалии, особенно рискованные, как норму. Подумайте о растущем комфорте, который может испытывать рабочий, пользуясь лестницей со сломанной перекладиной. Чем больше он поднимается по опасной лестнице без происшествий, тем безопаснее она ему кажется. Для организации такая нормализация девиаций может стать катастрофой. Социолог Колумбийского университета Дайан Воган придумала эту фразу в своей книге «Решение о запуске Челленджера», чтобы описать поведение организации, которое позволило абсолютно очевидному техническому нарушению на космическом челноке постепенно стать обычным «допуском», обрекшим экипаж на гибель. Вторая когнитивная ошибка — это так называемая ловушка результативности. Когда люди видят успешные результаты, они склонны фокусироваться на них больше, чем на (часто невидимых) сложных процессах, которые привели к ним.

Распознание и извлечение уроков из «происшествий без последствий» — не просто вопрос внимательности, это на самом деле противоречит человеческой природе. В нашей статье мы рассмотрим мелкие неудачи и расскажем, как компании могут обнаружить их и извлечь из них уроки. Осознав, что такие неудачи по сути своей являются поучительным опытом, руководители могут использовать полученные уроки для улучшения работы и, возможно, предотвращения катастроф.

Корни проблем

Рассмотрим один показательный эксперимент. Мы попросили студентов, изучающих бизнес, сотрудников NASA и подрядчиков космической отрасли оценить Криса — вымышленного менеджера проекта, который руководил запуском беспилотного космического корабля и из-за нехватки времени принял ряд решений, включая не проведение комплексного исследования потенциального недостатка конструкции и отказ от экспертной оценки. Каждому участнику был предложен один из трех сценариев. Первый — космический аппарат запустился без проблем и смог передать данные (успешный исход). Второй — вскоре после запуска у аппарата возникла проблема, вызванная недостатком конструкции, но из-за того, что солнце случайно оказалось на одной линии с аппаратом, он все же смог передать данные (почти промах). И третий — у аппарата возникла проблема, вызванная недостатком, и из-за случайного смещения направлений относительно солнца он не смог передать данные и был потерян в открытом космосе (провал).

Как Крис справился? Участники в равной степени хвалили его решения, лидерские способности и весь проект и в случае успеха, и при почти удачном исходе, хотя в последнем случае провала удалось избежать только благодаря слепой удаче. Когда люди видят успешный результат, они склонны считать, что процесс, который привел к нему, был в корне правильным, даже если это явно не так; отсюда и расхожая фраза «факты вещь упрямая». На самом деле можно и нужно оспаривать такие успехи.

Организационные напасти, как показывают исследования, редко имеют одну причину. Скорее, их инициирует неожиданное взаимодействие множества мелких, часто кажущихся несущественными, человеческих ошибок, технологических сбоев или неверных бизнес-решений. Эти латентные ошибки в сочетании с благоприятными условиями приводят к серьезному сбою. Скрытой ошибкой на нефтяной вышке может быть процедура цементирования, которая позволяет газу выйти наружу; благоприятными условиями могут быть безветренный день и сварщик, работающий рядом с местом утечки. Сочетание скрытых ошибок и благоприятных условий приводит к смертельному взрыву. Ситуации на грани фола возникают из-за тех же предпосылок, но в отсутствие благоприятных условий они приводят лишь к небольшим сбоям и поэтому остаются незамеченными или игнорируются.

Латентные ошибки часто мирно живут себе долгое время, пока не совпадут с благоприятными условиями и не приведут к существенному сбою. Перерастет ли благоприятная ситуация в кризис, как правило, зависит от случайности; поэтому нет смысла пытаться предсказать или контролировать благоприятные условия. Вместо этого компаниям следует сосредоточиться на выявлении и устранении скрытых ошибок до того, как обстоятельства позволят им привести к проблеме.

Небольшие промахи и мелкие неудачи

Мы использовали трагические наглядные примеры типа разлива нефти и крушение космического челнока, чтобы проиллюстрировать, как небольшие промахи могут предвещать огромные бедствия.

Взрывы на нефтяных вышках — наглядный пример, но стечение благоприятных условий и скрытых ошибок в бизнесе часто приводят к менее впечатляющим, но все же дорогостоящим проблемам — корпоративным неудачам, которые можно было бы предотвратить, обратив внимание на латентные ошибки. Давайте рассмотрим три подобных случая.

Гнилое яблоко

Возьмем, к примеру, опыт Apple после запуска iPhone 4 в июне 2010 года. Почти сразу же пользователи начали жаловаться на обрывы связи и плохой уровень сигнала. Первоначально компания Apple обвинила пользователей в том, что они неправильно держат телефон, закрывая внешнюю антенну, и посоветовала им «не держать телефон за левый нижний угол». Когда один из пользователей задал вопрос о проблеме на веб-форуме, генеральный директор Стив Джобс ответил, что обрывы связи — «надуманная проблема». Многие покупатели сочли позицию Apple высокомерной и оскорбительной и выразили свое недовольство в социальных сетях и СМИ. Некоторые подали коллективные иски, в том числе иск о «мошенничестве путем утаивания, халатности, намеренном введении в заблуждение и дефектном дизайне». Репутационный кризис достиг апогея в середине июля, когда журнал Consumer Reports отказался рекомендовать iPhone 4 (хотя он рекомендовал все предыдущие версии). В конце концов Apple пошла на попятную, признав ошибки в программном обеспечении и предложив владельцам обновить программное обеспечение и чехлы для iPhone, чтобы решить проблему с антенной.

Скрытые ошибки, лежащие в основе этой проблемы, существовали уже давно. Как продемонстрировал Джобс на пресс-конференции, практически у всех смартфонов происходит падение уровня сигнала, когда пользователи касаются внешней антенны. Этот недостаток существовал в ранних моделях телефонов, а также в телефонах конкурентов в течение многих лет. Проблема с уровнем сигнала в телефонах была хорошо известна. Другие скрытые ошибки проявились по мере того, как кризис набирал обороты, в частности, уклончивая PR-стратегия, которая вызвала негативную обратную реакцию.

То, что потребители годами терпели проблемы с функционированием телефонов и особо не комментировали ситуацию, свидетельствовало не об успешной стратегии, а о постоянных мелких промахах. В сочетании с благоприятными условиями — язвительным обзором ConsumerReports, ушедшим в широкие массы, и растущим охватом социальных сетей — это привело к кризису. Если бы компания Apple осознала, что потребительская терпеливость — это постоянная ситуация на грани фола, и заблаговременно устранила технические проблемы с антенной, она могла бы избежать проблем. Мы подозреваем, что этого не произошло из-за предубеждения о нормализации отклонений, в результате которого глюки с антенной стали казаться все более приемлемыми, и из-за ловушки результативности, которая привела менеджеров к выводу, что отсутствие возмущений по поводу недостатков телефонов отражает их собственную хорошую стратегию, а не удачу.

Предупреждение о превышении скорости

28 августа 2009 года офицер Калифорнийского дорожного патруля Марк Сейлор и трое членов его семьи погибли в жуткой аварии после того, как педаль газа седана Lexus, в котором они ехали, заклинило, и машина разогналась до скорости более 120 миль в час. Звонок в службу 911 из автомобиля, превысившего скорость, запечатлел ужасающие мгновения перед аварией и был широко растиражирован в новостях и социальных сетях.

До этого момента компания Toyota, выпускающая Lexus, не афишировала получение более 2000 жалоб на непреднамеренное ускорение своих автомобилей, выпускаемых с 2001 года. Трагедия офицера Сейлора заставила компанию всерьез заняться изучением проблемы. В итоге Toyota отозвала более 6 млн автомобилей в конце 2009 — начале 2010 года и временно остановила производство и продажи восьми моделей, понеся убытки в размере $2 млрд только на североамериканском рынке и нанеся неизмеримый ущерб своей репутации.

Жалобы на акселератор и контроль скорости есть у всех автопроизводителей, и в большинстве случаев, по данным Национальной администрации безопасности дорожного движения, проблемы вызваны ошибкой водителя, а не дефектом автомобиля. Однако начиная с 2001 года, примерно в то время, когда Toyota представила новую конструкцию педали газа, количество жалоб на проблемы с ускорением у автомобилей бренда резко возросло, в то время как у других автопроизводителей оно оставалось относительно постоянным (см. рис. «Проблемы с педалью Toyota»). Toyota могла бы предотвратить кризис, если бы заметила это отклонение и признала тысячи жалоб такими, какими они были — предпосылками к происшествию. В данном случае нормализация отклонений и ловушка результативности, а также другие факторы сошлись, чтобы скрыть серьезные последствия этих промахов. Только когда возникла благоприятная ситуация — трагедия семьи Сейлор и последовавшая за ней буря в СМИ, — скрытая ошибка вылилась в кризис.

Неверное толкование доказательств

Конструктивные ошибки при проектировании производственных процессов или изделий часто игнорируются, даже когда предупреждающие знаки явно требуют принятия мер. Чем чаще мелкие погрешности не приводят к большим проблемам, тем более попустительски относятся к ним менеджеры.

И больно, и грустно

С самого начала своей деятельности в 2000 году авиакомпания JetBlue Airways применяла агрессивный подход, если надо было лететь в плохих погодных условиях. Они отменяли пропорционально меньшее количество рейсов в плохую погоду, чем другие авиакомпании, и приказывали своим пилотам как можно скорее отъезжать от выходов на посадку, чтобы оказаться в первых рядах, когда взлетные полосы будут освобождены для взлета — даже если это означает, что загруженные самолеты будут некоторое время стоять на взлетно-посадочной полосе. В течение нескольких лет эта политика, казалось, работала. Задержки на взлетно-посадочной полосе были не слишком долгими, и клиенты в большинстве своем смирились с ними. Тем не менее, стратегия была рискованной, поскольку в случае резкого ухудшения погодных условий авиакомпания рисковала задержать пассажиров на длительное время.

Тревожный звонок поступил 14 февраля 2007 года. Сильный ледяной дождь в нью-йоркском международном аэропорту имени Джона Кеннеди вызвал повсеместные перебои в работе, но ни один перевозчик не пострадал больше, чем JetBlue, чьи решительные пилоты застряли на полосе (в буквальном смысле некоторые примерзли к полосе), а ворота для возвращения уже закрылись. Расстроенные пассажиры нескольких самолетов оказались на 11 часов заперты в перегретых, пропахших гарью салонах без еды и воды. СМИ пестрели гневными рассказами первых лиц об этом мучении, а Дэвид Нилеман, генеральный директор JetBlue, понес наказание и признал в эфире канала CNBC: «На самом деле мы проделали неимоверную работу, чтобы высадить наших клиентов с борта этих самолетов». Авиакомпания сообщила об отмене более 250 из 505 своих рейсов в тот день — гораздо больше, чем любая другая авиакомпания. Она потеряла миллионы долларов и утратила бесценную лояльность потребителей.

Для JetBlue каждый из тысяч рейсов, вылетевших раньше конкурентов во время предыдущих задержек, был «происшествием без последствий». Поскольку авиакомпания продолжала использовать рискованную стратегию, руководители, которые в самом начале выражали беспокойство по поводу того, как авиакомпания справляется с задержками рейсов, расслабились, даже когда продолжительные задержки стали расти. Действительно, доля задержек рейсов JetBlue из-за погодных условий на два часа и более увеличилась примерно в три раза в период с 2003 по 2007 год, в то время как в других крупных американских авиакомпаниях такие задержки оставались довольно стабильными (см. рис. «Проблемы компании JetBlue на взлетно-посадочной полосе»).

Вместо того чтобы понять, что резкое увеличение количества задержек означает резкое увеличение риска, руководители JetBlue видели только успешно выполненные рейсы. Потребовались благоприятные условия — сильный ледяной дождь, чтобы превратить скрытую ошибку в проблему.

Как распознать и предотвратить «ситуации на грани фола»

Наше исследование предлагает семь стратегий, которые помогут организациям распознать «опасные ситуации» и искоренить скрытые ошибки, лежащие в их основе. Многие из этих стратегий мы разработали в сотрудничестве с NASA — организацией, которая поначалу не спешила признавать значимость «неслучившихся событий», но теперь разрабатывает общие программы по их выявлению, изучению и предотвращению.

1. Обращайте внимание на высокое давление

Чем сильнее давление, связанное с необходимостью достичь поставленных целей — например, жесткие графики, бюджетные ограничения или производственные показатели, — тем больше вероятность того, что менеджеры не обратят внимания на сигналы о неслучившихся событиях или неправильно воспримут их как признаки принятия правильного решения. Руководители British Petroleum знали, что компания превышает на $1 млн в день свои издержки на аренду буровых установок и оплату услуг подрядчиков, что, несомненно, способствовало тому, что они не распознали предупредительные сигналы.

Эффект высокого давления также способствовал крушению космического челнока Columbia, когда изоляционная пена, выпавшая из внешнего топливного бака, повредила крыло челнока во время взлета, что привело к его разрушению при входе в атмосферу. Руководители знали о проблеме выброса пены с самого начала программы пуска челноков и были обеспокоены ею в самом начале, но, поскольку десятки полетов прошли без серьезных происшествий, они стали относить выброс пены к проблемам технического обслуживания, а не к предпосылкам к происшествию. Этот классический случай нормализации отклонений был усугублен огромным политическим давлением, которому подвергалось агентство в свое время, когда надо было завершить строительство основного ядра Международной космической станции. Руководители понимали, что задержки с запуском космического челнока приведут к замедлению всего проекта космической станции.

Несмотря на вновь возникшую обеспокоенность по поводу выброса пены, вызванную недавним трагическим происшествием, а также невзирая на проводимое расследование, челнок взлетел. По мнению Комиссии по расследованию аварии шаттла Columbia, «давление, связанное с поддержанием графика полетов, создало атмосферу, в которой руководство все больше и больше допускало к работе компоненты и системы с характеристиками, которые все менее соответствали заданной спецификации».

Психологические исследования показывают, что, когда люди принимают решения под давлением, они склонны полагаться на эвристику или уже проверенные простые правила и поэтому более зашорены. В условиях высокого давления руководители должны ожидать, что люди будут легче попадать в ловушку результативности, будут более склонны к нормализации отклонений и будут больше верить в правильность своих решений. Организациям следует поощрять или даже требовать, чтобы сотрудники анализировали свои решения в периоды повышенного давления и задавались вопросом: «Если бы у меня было больше времени и ресурсов, принял бы я то же самое решение?»

2. Учитесь на отклонениях

Как показывают кризисы компаний Toyota и JetBlue, реакция руководителей, когда какой-то аспект деятельности отклоняется от нормы, часто сводится к пересмотру того, что они считают приемлемым риском. Наши исследования показывают, что в таких случаях лица, принимающие решения, могут четко понимать статистический риск данного отклонения, но все меньше беспокоятся о нем.

Мы ясно наблюдали этот эффект в лабораторных условиях. Снова обратившись к космической программе, мы попросили участников эксперимента взять на себя оперативное управление марсоходом в искуственно воспроизведенных условиях его движения. Каждое утро они получали сводку погоды и должны были решить, ехать им дальше или нет. На второй день участники узнали, что с 95-процентной вероятностью может начаться сильная песчаная буря, которая с 40-процентной вероятностью приведет к полному отказу работы колес. Половине участников сообщили, что в прошлом марсоход успешно преодолевал песчаные бури (то есть выходил невредимым из нескольких предыдущих предаварийных ситуаций); у второй половины участников не было информации о том, как марсоходу везло в прошлых опасных погодных условиях. Когда пришло время выбирать, рисковать или нет, 75% участников группы, столкнувшейся с подобной ситуацией, решили продолжить движение, но только 13% участников второй группы подолжили движение. Обе группы знали, что риск неудачи составляет 40%, но группа, потерпевшая неудачу, гораздо спокойнее относилась к такому уровню риска.

Руководители должны выявлять отклонения от нормы и проверять, насколько обоснованными являются причины, по которым они допускают связанный с этим риск. Можно задать следующие вопросы. Всегда ли мы спокойно относились к такому уровню риска? Изменилась ли наша политика в отношении этого риска с течением времени?

3. Докопайтесь до первопричин

Когда руководители обнаруживают отклонения, первый рефлекс часто заключается в том, чтобы устранить симптом, а не его причину. Так поступила компания Apple, когда поначалу предложила покупателям решить проблему с антенной, изменив способ держания iPhone в руке. NASA тоже усвоила этот нелегкий урок во время полета орбитального аппарата Mars Climate Orbiter в 1998 году. Когда космический аппарат направлялся к Марсу, он четыре раза немного отклонялся от курса, при этом каждый раз специалисты вносили небольшие коррективы в траекторию, но не исследовали причину отклонений. Когда космический аппарат стоимостью $200 млн приблизился к Марсу, вместо того чтобы выйти на орбиту, он развалился на куски в атмосфере планеты. Только тогда NASA обнаружила скрытую ошибку — программисты использовали дюймовые (британская имперская система мер), а не метрические единицы измерения в коде программного обеспечения. Корректировка курса устранила симптом проблемы, но не ее основную причину. Очевидный успех убаюкал тех, кто принимал решения, и они решили, что проблема была решена должным образом.

В здравоохранении больше успехов в извлечении уроков из ошибок, что может послужить примером для других. Медицинских работников все больше и больше поощряют сообщать об ошибках и промахах, чтобы можно было извлечь уроки и применить их на практике. Например, в статье, опубликованной в журнале Today's Hospitalist, описывается случай опасного сближения, произошедший в больнице Дельнор в Женеве, штат Иллинойс. У двух пациентов в одной палате были похожие фамилии, и им были выписаны лекарства с похожими названиями — Цитотек и Цитоксан. Смущенная сходством, медсестра чуть не ввела один из препаратов не тому пациенту. К счастью, она вовремя заметила свою ошибку и подала рапорт с подробным описанием инцидента. Больница немедленно перевела пациентов в разные палаты и ввела правило, чтобы в будущем пациенты с похожими фамилиями не лежали в одной палате.

4. Требуйте принятия ответственности за промахи

Даже если люди знают об угрозах происшествия, они склонны преуменьшать их значимость. Один из способов ограничить этот потенциально опасный эффект — требовать от руководителей обосновать их оценки близких промахов.

Помните Криса, вымышленного персонажа нашего исследования, который пренебрег комплексной проверкой при руководстве космическим полетом? Участники поставили ему одинаково хорошие оценки за успех проекта и за сценарий близкого промаха. Судя по всему, оценщики Криса не заметили, что промах на самом деле был близок к катастрофе. В продолжение этого исследования мы сказали отдельной группе менеджеров и подрядчиков, что они должны будут обосновать свою оценку Криса перед высшим руководством. Зная, что им придется объяснять свою оценку начальству, те, кто оценивал сценарий «почти неудачи», оценили работу Криса так же жестко, как и те, кто узнал, что миссия провалилась, — похоже, признав, что вместо того, чтобы хорошо управлять, он просто уклонился от летящей пули.

5. Рассмотрите худшие варианты развития событий

Если только людям конкретно не рекомендуют что-то делать, они, как правило, не задумываются о возможных негативных последствиях неудач. Например, менеджеры Apple знали о проблемах с антенной iPhone, но, вероятно, не представляли, насколько серьезной может оказаться реакция потребителей. Мы предполагаем, что если бы они продумали наиболее пессимистичный сценарий событий, то, возможно, смогли бы предотвратить кризис.

В одном из опытов мы попросили участников предположить, что надвигающийся ураган с 30-процентной вероятностью обрушится на их дом, и спросили их, будут ли они эвакуироваться. Как и в нашем эксперименте с марсоходом, люди, которым сказали, что они избежали катастрофы в предыдущих случаях, с большей вероятностью рискнули (в данном случае предпочли остаться дома). Однако когда мы предложили участникам предположить, что, хотя их дом пережил предыдущие ураганы, на соседский дом во время урагана упало дерево, они стали смотреть на ситуацию по-другому: эта группа с гораздо большей вероятностью эвакуировалась. Внимательное изучение событий помогает людям различать промахи и успехи, и они часто корректируют свои решения надлежащим образом.

Менеджеры отдела обеспечения бесперебойной работы компании Walmart прекрасно понимают это. В течение нескольких лет до урагана «Катрина» этот отдел тщательно анализировал предыдущие случаи урона, который несли магазины и инфраструктура компании во время ураганов, и, основываясь на них, планировал конкретные прямые меры в районе, где компания имела большое присутствие. За несколько дней до того, как «Катрина» обрушилась на Луизиану, компания расширила штат своего центра управления чрезвычайными ситуациями с обычных шести-десяти человек до 50, а также сделала запасы продуктов питания, воды и аварийных источников питания на местных складах. Извлекая уроки из предыдущих неудач, Walmart, как известно, превзошел местных и федеральных чиновников в реагировании на стихийное бедствие. Шериф округа Джефферсон Гарри Ли сказал: «Если бы американское правительство отреагировало так, как отреагировал Walmart, мы бы не оказались в этом кризисе».

6. Оценивайте проекты на каждом этапе

Когда дела идут плохо, обычно проводят вскрытие, чтобы определить причины проблемы и предотвратить их повторение. Однако, когда все идет хорошо, мало кто проводит официальный анализ успеха, чтобы учесть его уроки. Поскольку промахи могут выглядеть как успехи, они часто остаются без внимания.

Эдвард Роджерс, СКО (руководитель отдела знаний и опыта работы) в Центре космических полетов имени Годдарда, NASA, внедрил процесс под названием «остановись и учись», в рамках которого команды обсуждают на каждом этапе проекта то, чему они научились. Они не только рассказывают об ошибках, но и подробно рассматривают предполагаемые успехи и проектные решения, принятые на этом пути. Критически оценивая проекты в процессе их реализации, команды избегают эффекта результативности и с большей вероятностью видят в промахах то, чем они реально являются. После этих занятий проводятся семинары по обмену знаниями с участием более широкой аудитории. Другие центры NASA, включая Лабораторию реактивных двигателей, которая управляет программой NASA по исследованию Марса, начинают подобные эксперименты. По словам Роджерса, в большинстве проектов, в которых использовался процесс остановки и обучения, были обнаружены ошибки — как правило, недостатки конструкции, которые ранее оставались незамеченными. «Почти каждый сбой в NASA можно отследить по серии небольших сигналов, которые остались незамеченными в критический момент», — говорит он.

7. Поощряйте сознавшихся

Замечать и реагировать на события, несущие в себе потенциальную угрозу, требует бдительности, но никакое внимание не предотвратит неудачу, если люди не мотивированы рассказывать о происшествиях на грани фола — или, что еще хуже, если у них отбивают всякое желание говорить об этом. Во многих организациях у сотрудников есть причины умалчивать о неудачах, и в такой обстановке они, скорее всего, будут держать подозрения о почти случившихся опасных событиях при себе.

Политологи Мартин Ландау и Дональд Чисхолм описали один такой случай, который, хотя и произошел на палубе военного корабля, применим к любой организации. Рядовой моряк на авианосце во время боевых учений обнаружил, что потерял на палубе инструмент. Он знал, что потерянный предмет может привести к аварии, если его засосет в реактивный двигатель, но он также понимал, что признание ошибки может привести к остановке учений и потенциальному наказанию. До тех пор пока инструмент не будет найден, каждый успешный взлет и посадка будут считаться почти промахом, то есть своеобразной удачей. Он сообщил об ошибке, учения были прекращены, а все самолеты, находившиеся в воздухе, были перенаправлены на наземные базы, что потребовало значительных затрат.

Вместо того чтобы наказать моряка за ошибку, его командир на официальной церемонии похвалил его за смелость, с которой тот сообщил о своем промахе. Руководители любой организации должны публично поощрять сотрудников за раскрытие ошибок — в том числе и своих собственных.

Две фактора делают обучение на ошибках трудным. Когнитивные искажения мешают заметить потенциальную опасность, и, даже когда она явно видна, руководители, как правило, не понимают ее значения. Таким образом, организации часто не в состоянии выявить и исправить скрытые ошибки, даже если затраты на это невелики, и поэтому они упускают возможности улучшить работу организации до того, как произойдет непоправимое. Такая тенденция сама по себе является одним из видов организационного провала — неспособность учиться на «дешевых» данных. Выявление ошибок и устранение их первопричин — одно из самых разумных вложений, которые может сделать организация.

Версия этой статьи была опубликована в апрельском номере Harvard Business Review за 2011 год.