Уроки катастроф

Семь лет назад на дне рождения у общего друга знакомый адвокат рассказал Нилу Свиди о необычном деле. Поводом к нему стал произошедший в 1999 году несчастный случай: водолазов снарядили пробить засор в 18-километровом туннеле под гаванью Бостона. Это была основная часть работ по расчистке загрязненных подводных коммуникаций. Свиди, репортер Boston Globe Magazine, ничего не знал об этом несчастном случае: тогда в прессе все события отодвинуло на второй план крушение самолета с Джоном Кеннеди-младшим на борту. В 2009 году Свиди опубликовал в двух номерах своего журнала реконструкцию той подводной катастрофы, но на этом не остановился: ему бы хотелось обсудить более общие вопросы, возникшие в связи с этим инцидентом, в особенности, как в организациях контролируются рискованные проекты и какие решения могут обернуться трагедией.

«Присмотритесь к инфраструктуре, за счет которой мы живем, ко всем этим туннелям, водонапорным башням, электрическим столбам — все это сделано руками обычных работяг, и на их долю выпадает основной риск», — рассуждает Свиди.

Книга о катастрофе в туннеле под гаванью «Trapped Under the Sea» вышла в феврале. В интервью HBR Свиди говорит о «романах катастроф» в целом и о том, какие уроки можно извлечь из этих неправильных решений.

Какие книги о катастрофах повлияли на вас при написании вашей книги?

«В разреженном воздухе» и «Идеальный шторм» — это уже классика. Многому научила меня «Потерянная Луна» — книга, написанная астронавтом Джимом Ловеллом про обреченную экспедицию «Аполлона-13». Меня в особенности интересовал вопрос, как люди готовятся к выполнению задач, сопряженных с высоким риском. Исторически лучше всего с такого рода подготовкой справлялось NASA. В книге «Ловушка под дном океана» я ссылаюсь на бюджет «Аполлона-13»: вот как окупается жесткий тренинг перед миссией, если что-то пойдет не так. Я пишу о дайверах, которых отправили в восемнадцатикилометровый, невентилируемый, неосвещенный туннель на глубине в несколько сотен метров — они были до такой степени оторваны от нашего мира, что это сравнивали с «космической прогулкой под океаном». И я хотел бы расширить само понятие жанра «литературы катастроф». «Ныряющие в темноту» Роберта Кэрсона, где подробно рассказывается о глубоководном приключении на грани жизни и смерти — прекрасная, волнующая книга. И новая книга Шери Финка «Пять дней в Мемориале» — об антигуманных действиях сотрудников госпиталя во время урагана «Катрина». Этим книгам присуща одна и та же динамика: одно неверное решение провоцирует другое и ситуация выходит из-под контроля.

Что происходит в большинстве случаев: одна огромная ошибка или к трагедии приводит цепочка частных неудачных решений?

Обычно это целый ряд мелких решений, ни одно из которых само по себе не могло бы спровоцировать катастрофу. Собирая материал для книги, я параллельно изучал менеджмент рисков. Тогда-то я и понял, что приводит к трагедии: дырочки в швейцарском сыре сливаются в одну большую дыру.

Какой процент ошибок в тех историях, которые вы изучали, обусловлен самой ситуацией — усталостью, недостатком времени, экстремальным условиями?

Серьезный вопрос. Тренинг NASA включает огромное количество работы на симуляторах, в особенности военных игр, которые сплачивают экипаж и укрепляют взаимопонимание между его членами и центром управления полетом. В этих упражнениях проверяется способность астронавта действовать в критической обстановке по отработанному протоколу, а не принимать в панике «интуитивные» решения. В книге я исследую физиологию процессов, происходящих в разуме и теле в случае кризиса. В экстремальных обстоятельствах включается реакция «бей или беги», происходит выброс множества гормонов стресса, в особенности кортизола и адреналина. Существенно увеличивается потребление кислорода. Тем подводникам, о которых я пишу, нужно было помнить, что в критической ситуации они израсходуют часовой запас кислорода за полчаса, потому что во время стресса потребление кислорода резко возрастает. Таким образом, фактор стресса сыграл заметную роль в принятии поспешных и роковых решений.

А ваше собственное отношение к риску как-то изменились? Ведете ли вы себя теперь более осторожно?

Я работал над книгой пять лет, и это, конечно, отразилось на моем мировоззрении. Я узнал многие вещи, противоречащие расхожим мнениям. Вот пример: самый опасный день на работе — вовсе не первый, а последний. Люди чаще калечатся, когда миссия уже близка к завершению, когда возрастает самонадеянность и не терпится поскорее закончить. Можно наблюдать это в самых обыденных делах: когда берешься прочищать водосток, поначалу осторожничаешь, через каждый метр спускаешься и переставляешь стремянку. Но вот уже последняя сторона крыши — и ты пытаешься достать рукой как можно дальше, не тратить время на перестановку лестницы. Так что я теперь гораздо лучше понимаю, как меняется в ходе осуществления проекта сам процесс принятия решений и уровень допускаемого риска.

Усваивают ли люди уроки подобных трагедий? Становятся ли условия работы безопаснее, принимаются ли лучшие решения?

Интересно отметить, что Джон Кракауэр(писатель, альпинист и журналист, автор книг «Навстречу дикой природе» и «В разреженном воздухе») в своих работах отвергает идею, будто катастрофа может чему-то научить. Он пишет: «Попытки составить перечень миллионов промахов, чтобы “учиться на ошибках”, представляют собой по большей части упражнение в самообмане и переадресации вины». По его мнению, подъем на Эверест всегда опасен для здоровья и жизни. И отчасти я с ним согласен. Множество факторов неподконтрольны альпинисту. Только за прошлый год на Эвересте погибло десять человек.

Но в другом вопросе я принципиально расхожусь с Кракауэром: я не думаю, что из других катастроф, в том числе из той, о которой я пишу, нельзя извлечь существенных и пригодных для общего употребления выводов. Иных страшных аварий невозможно было избежать. Но я верю, и это подтверждается исследованиями, что многие другие вполне предотвратимы. Следите за дырками в сыре и не позволяйте им сливаться. Это правило действует и на стройке, и в больнице — но, может быть, когда вы карабкаетесь на десятикилометровую гору, тут уже следи не следи, а может случиться все, что угодно.

Читайте по теме:

• Хочу, чтобы люди предлагали новые идеи
• Анализируй это!
• Коллективная мудрость сотрудников