Опасность поджидает
за углом

ПРИ ЗАХОДЕ НА ПОСАДКУ КОСМИЧЕСКИЙ КОРАБЛЬ многоразового использования «Колумбия» взорвался. Произошло это 1 февраля 2003 года. Погибли семь астронавтов. Согласно выводам комиссии, расследовавшей причину катастрофы, во время старта от внешнего топливного бака откололся кусок изоляционного покрытия и ударил по левому крылу шаттла. На этом месте образовалась трещина. Когда спустя 16 дней шаттл вошел в плотные слои атмосферы, в трещину попал газ, что привело к взрыву.

Восле после катастрофы многие упрекали руководителей NASA в безответственности и некомпетентности и ставили им в вину неспособность должным образом отреагировать на опасность. К сожалению, наше исследование показывает: реакция NASA была вполне «нормальной» - именно так обычно ведет себя большинство организаций. Удар пеноматериа-ла, приведший к гибели «Колумбии», был тем сигналом, который предвещал возможные проблемы в будущем, - именно это мы и называем неявной угрозой. Иногда опасность очевидна (например, вероятность сильного землетрясения в Калифорнии высока) и понятно, как от нее защититься (строители могут усилить конструкцию здания и предусмотреть дублирующие системы коммуникаций). Порой выбрать правильные ответные действия весьма непросто (так было в 1970 году во время третьей пилотируемой экспедиции на Луну: на третьи сутки полета «Аполлона-13» взрыв кислородного бака повредил служебный модуль, и было принято решение вернуть корабль на Землю). Явная угроза хотя бы заставляет людей срочно искать спасительный выход. Куда хуже сигнал значение которого трудно понять. Чаще всего руководители либо закрывают на него глаза, либо недооценивают, полагаясь на авось.

Когда кусок изоляции ударился о левое крыло «Колумбии», руководство NASA не могло предвидеть, чем это обернется. Удар заметили инженеры, которые просматривали видеозаписи взлета (к сожалению, ракурс съемки был не самым удачным), но их начальники преуменьшили его значение: в прошлом, заметили они, тоже отлетали куски теплоизоляции, но к серьезным последствиям это не приводило.

С последствиями неявных угроз сталкиваются разные организации. Когда появились первые, пока неполные данные о побочном действии — риске развития сердечно-сосудистых заболеваний, - нового обезболивающего препарата ви-окс, руководство фармацевтического гиганта Merck не поспешило изъять лекарство из аптек, что впоследствии заметно подорвало репутацию компании. Руководители Kodak не заметили зарождения новой эры цифровой фотографии и не смогли предвидеть закат фотографии пленочной. Некогда качество продукции американской компании Schwinn Bicycle считалось в США эталонным: каждый четвертый велосипед в стране был Schwinn. Но успех усыпил бдительность руководства: решив, что положению компании никто и ничто не угрожает, оно перестало следить за происходящим на рынке и пропустило стремительно распространившуюся моду на горные велосипеды. Сегодня дорожные велосипеды, о которых мечтали когда-то все американские мальчишки, продаются в дискаунтерах, а брэнд Schwinn принадлежит канадской компании. Службы национальной безопасности США, получая разрозненные, расплывчатые сведения о намерениях «Аль-Каиды», недооценили риск терактов 11 сентября 2001-го.

Мы два года изучали обстоятельства гибели «Колумбии» проводили исследования в разных отраслях и пришли к выводу, что бдительность сама по себе не может уберечь от разорительных (а то и трагических) последствий неявных угроз. Мы считаем, что, если у организации есть система раннего распознавания скрытой опасности и быстрого реагирования, она вполне успешно предотвращает серьезные проблемы. К счастью, непоправимое происходит спустя какое-то время после первого сигнала о вероятной опасности. Этот интервал — мы его называем периодом исправления — длится от нескольких минут до месяцев, и за это время еще можно предотвратить нежелательный исход дела.

Компании, которые умеют защищаться от неявных угроз, в период исправления не импровизируют, а применяют разработанные раньше и уже успешно опробованные методы распознавания и реагирования. В этой статье мы поговорим о том, как наладить постоянную профилактику скрытых угроз. Во-первых, сотрудников компании следует учить быстро принимать решения и работать в команде. Во-вторых, важно не упустить время и с толком воспользоваться периодом исправления. Даже если сотрудники и преувеличат опасность, это не страшно: чем больше вопросов вроде «а что, если?» они зададут, тем точнее будет прогноз. И в-третьих, люди должны знать, что, предлагая ответные меры, они смогут протестировать их.

Тучи можно разогнать

Почему компании так часто неверно истолковывают неявные угрозы и так опаздывают с ответом? Все дело в совокупности факторов - психологических, профессиональных и «культурных». Как правило, именно они мешают вовремя нанести упреждающий удар.

сихологические ловушки. Упрямо цепляясь за свои убеждения, мы сами же возводим первую преграду, из-за которой не можем разглядеть опасность и правильно противодействовать ей. Наша психика устроена так, что, защищая себя от страха, мы невольно игнорируем слабые сигналы об опасности. Мы также особо отмечаем информацию, которая подтверждает наши взгляды, и пропускаем мимо ушей все, что может ее опровергнуть. Начальники из NASA не верили, что оторвавшийся кусок теплоизоляции причинил опасные повреждения «Колумбии» именно потому, что подобные неполадки не были редкостью. Начиная с 1986 года все шаттлы, чтобы ни случилось, возвращались на Землю, а раз так, значит, неисправность термоизоляции не опасна. Руководство NASA так уверовало в безобидность подобных происшествий, что все реже обращало внимание на информацию, которая могла бы поколебать эту убежденность. В конце концов перестали даже чинить неисправные видеокамеры, фиксировавшие взлет шаттлов.

Более того, даже если до нас доходит неточная информация, мы не стараемся вникнуть в нее и с новой точки зрения посмотреть на свои действия, а упрямо следуем прежним курсом, особенно если мы уже прошли часть пути, то есть потратили свое время и деньги. Например, несколько инженеров NASA считало, что им не хватает объективных данных о повреждении термоизоляции при полетах шаттлов, и после старта «Колумбии» они попросили руководство сделать со спутника дополнительные снимки опасного участка. Руководители, к которым они обратились, только что закончили анализ предыдущих случаев повреждения обшивки и признали, что они не угрожают шаттлу. Поэтому они отклонили запрос инженеров, то есть их убежденность в безобидности поломки не была подвергнута сомнению.

Но так ведут себя не только сотрудники NASA На слушаниях в Конгрессе по виоксу и политике Управления США по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов, одобрившего в свое время лекарство, Дэвид Грэм, начальник отдела безопасности медикаментов, обвинил Управление в том, что при его попустительстве опасные для здоровья препараты поступают в продажу.

Профессионализм коллектива. Очень часто компании укомплектовывая свои отделы или проектные группы, набирают сотрудников, не думая о том, как они уживутся друг с другом. Но даже если коллектив состоит из самых талантливых специалистов, это не гарантирует успеха: не все могут работать в команде. Поэтому руководители должны тщательно продумать ее структуру, распределение ролей и обязанностей, способы сотрудничества с другими отделами.

Вскоре после удара куска термоизоляции по левому крылу «Колумбии» в NASA срочно создали группу, которая должна была оценить серьезность повреждения. Но, во-первых, она была плохо структурирована, а во-вторых, специалисты не имели полной и объективной информации и прежде не работали друг с другом в условиях, когда нужно быстро решать вопросы жизни и смерти. Не были четко определены ни место группы в структуре NASA, ни ее бюджет, ни статус, ни схема подотчетности. За ее работу отвечали сразу два начальника, а, как известно, двоевластие до добра не доводит.

Атмосфера в группе так же важна, как и ее структура. Когда люди боятся, что их превратно истолкуют, они не поднимают трудные вопросы, не решаются высказывать взгляды, противоречащие мнению большинства, и открыто обсуждать вероятные риски. На смельчаков, отважившихся все-таки вслух говорить о надвигающейся угрозе, смотрят с осуждением, сожалением, а то и с насмешкой. Судя по протоколам заседаний рабочей группы, оценивавшей серьезность повреждения «Колумбии», альтернативные точки зрения не обсуждались. Жесткое следование повестке дня препятствовало глубокому анализу потенциальных угроз. Из-за иерархической структуры группы инженеры не могли даже высказать свои опасения. И напротив, в организациях со здоровым климатом приветствуются конструктивные споры. Здесь считают, что организация может противостоять любой угрозе, только если ее сотрудники постоянно делятся друг с другом информацией открыто обсуждают с начальниками возможные проблемы и поэтому устраняют все барьеры, препятствующие свободному общению. Глава Intel Энди Гроув отлично усвоил этот урок в 1994 году. История началась с того, что один из пользователей поместил в интернете сообщение о некорректной работе нового процессора Pentium - любимого детища Intel. В считанные дни об этом узнали тысячи людей. Над Intel сгустились тучи: такого провала в ее истории еще не было. Тем не менее компания делала вид, что ничего не происходит, и только под давлением разъяренных потребителей и производителей персональных компьютеров, в частности IBM, Intel признала свою ошибку и заменила все процессоры. С тех пор Энди Гроув называет людей, решившихся бросить вызов мнению большинства и вслух заговорить о потенциальной угрозе, «честными Кассандрами».

Корпоративная культура. По мере взросления компаний, прежде всего научно-исследовательских, в их корпоративной культуре постепенно отчетливо проявляются две особенности, которые заметно притупляют реакцию на вероятную опасность. Начинает процветать своего рода культ информации: любой вывод нужно подтверждать статистически значимыми данными. Ничего плохого в этом нет. Но если компания год за годом добивается успеха, скажем, благодаря какой-то технологии, то наверняка она поверит в абсолютную надежность этой технологии, что может сыграть с ней злую шутку. Если сотрудники — из тех, кому «вечно неймется», — заметят тревожные сигналы, то, чтобы доказать несовершенство, а то и опасность технологии, им придется провести целую серию исследований. Бесполезно ссылаться на интуицию или неполные данные: никто здесь серьезно к этому не отнесется. Идея научного доказательства заведомо отсекает «беспочвенное» беспокойство.

Когда инженеры NASA увидели необычно большое повреждение, они почувствовали тревогу, но доказать ее расчетами не могли - им не хватало информации. Поэтому они и запросили дополнительные сведения, в том числе фотографии сделанные со спутника. Но у них не было и выверенной информации, которая убедила бы начальников в необходимости весьма существенных затрат на использование спутника. Образовался порочный круг: по сути руководство хотело получить достоверные данные, чтобы ими обосновать поиск достоверных данных «Докажите мне, что что-то не так, и, если вы мне это докажете, тогда я пойду и займусь этим» — так член комиссии по расследованию гибели «Колумбии» Роджер Тетро описал ситуацию, сложившуюся в NASA Об этом же говорил и Дэвид Грэм. Ученые из его отдела столкнулись с похожей проблемой, когда пытались доказать руководству Управления США по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов, что нужно изъять из продажи считавшиеся безупречными лекарства.

Хуже всего действуют в ситуации неопределенности компании, которые не могут должным образом отладить рабочий процесс. Обычно они придерживаются одной из двух точек зрения. Для одних работа — это стандартные процедуры, предполагающие жестко установленные графики, сроки и бюджет (этот принцип мы называем операционным), для других — прежде всего исследовательская деятельность (экспериментальный принцип). Во втором случае эксперименты, обучение и доработка считаются куда важнее раз и навсегда установленных процедур: люди помнят, что технические познания еще далеки от совершенства, а потому стремятся в любом вопросе докопаться до истины.

Космические полеты, как все технические инновации, — экспериментальная сфера деятельности в самом чистом виде, с этой позиции их и нужно рассматривать. Каждый новый полет — это в большей степени важный эксперимент, поиск новой информации, чем применение уже проверенных временем методов. Если бы американское аэроскомическое агентство оставалось верным принципам, которым здесь следовали в период полета «Аполлона-13», то неполадки вроде повреждения термоизоляции руководство воспринимало бы как ошибки, благодаря которым можно многое узнать и на которых можно многому научиться. К несчастью, исследовательский дух улетучился еще в 1970-х. Тогда агентству нужно было получить от Конгресса деньги на программу космических челноков. Руководители NASA убеждали конгрессменов, что с появлением корабля многоразового использования затраты на вывод объектов в космос снизятся в несколько раз. Заявляя, что шаттл сможет совершать до 50 полетов в год они тем самым приравнивали агентство к промышленному предприятию, а не к научной лаборатории. Шейла Уиднелл, тогдашний министр ВВС США и член независимой комиссии, расследовавшей причины гибели «Колумбии», говорила что для NASA шаттл был чем-то вроде «“Боинга-747”, который может просто сесть на аэродроме, а потом так же просто взять и снова взлететь». Поскольку в то время NASA уже следовала операционному, а не экспериментальному принципу то здесь старались ни на шаг не отходить от утвержденных графиков и соблюдали иерархию подчинения с ее жестким порядком обращения нижестоящих к вышестоящим. Расследование «обычного» повреждения обшивки грозило срывом установленных графиков и превышением сметы.

В ситуации неопределенности разобраться, что к чему, непросто любой организации: психологические, профессиональные или «культурные» факторы, взятые по отдельности, сильно усложняют эту задачу. Но когда они переплетаются и усиливают друг друга, то эта убийственная «смесь» блокирует реакцию на первые признаки скрытой опасности.

Хочешь мира — готовься к войне

Чтобы предотвратить возможную катастрофу, организациям нужно активно действовать в период исправления и постараться за это время найти спасительное решение. Важно не упустить шанс что-то улучшить или чему-то научиться, даже если туча обойдет вас стороной. Руководители предпочитают не бить тревогу по каждому поводу, чтобы не прослыть паникерами. Но наше исследование доказывает ценность даже ложных тревог. Чтобы обезопасить себя от всевозможных рисков, нужно выполнить три условия.

Подготовиться к кризису. Во время кризиса у организации нет времени на раскачку. Чем ближе надвигается гроза тем тревожнее и руководству, и рядовым сотрудникам. Именно поэтому не стоит полагаться на импровизацию, на то, что в период исправления вас осенит удачная идея. Когда дорога каждая минута, собирать впопыхах разношерстную команду спасателей и требовать от них эффективной работы по меньшей мере наивно.

Период исправления можно сравнить с ситуацией чрезвычайного положения, а значит, правила «мирного» времени в этот момент перестают действовать. Организации стоит подстелить себе соломку — заранее подготовиться к вероятным опасностям. Разумеется, невозможно составить аварийные планы действий для каждой угрозы, поэтому есть смысл предусмотреть для периода исправления некие базовые методы, применимые в самых разных ситуациях, даже непредсказуемых. Отрабатывать алгоритм принятия решений нужно, когда времени мало, но явной опасности на горизонте пока нет. В этом случае компании могут заранее отточить методы выявления, оценки проблем и нахождения адекватных ответов. ИТ-подразделение инвестиционного банка Morgan Stanley пыталось предусмотреть ответ на самые разные виды опасностей - стихийные бедствия, теракты или попытки хакеров проникнуть в информационную сеть компании. Сотрудники бостонского Logan Airport регулярно проходят тренировки, на которых их учат отражать возможные атаки террористов. Руководство одной аэрокосмической компании, чтобы предугадать вероятные слияния или альянсы конкурентов и достойно ответить на действия, угрожающие ее положению на рынке, разыгрывает разные сценарии развития событий. Участники таких «генеральных репетиций» узнают о сильных и слабых сторонах друг друга, о своих неформальных ролях. При появлении реальных проблем всем будет ясно, кому лучше заняться анализом , а кому — искать конструктивные методы их решения, кто потеряется в стрессовой ситуации, кто запаникует, а кто сохранит хладнокровие.

Еще до того, как NASA отказалась от экспериментального принципа организации рабочего процесса в пользу операционного, в агентстве было принято «проигрывать» чрезвычайные ситуации. Быстрые и точные действия Джина Кранца, который с Земли руководил полетом «Аполлона-13», были не просто блестящей импровизацией. Он часто проводил с подчиненными специальные учения: под руководством опытных инструкторов сотрудники осваивали технику поведения в случае кризиса, оттачивали навыки взаимодействия и обмена информацией. Он внимательно следил за тем, как люди ведут себя в стрессовых ситуациях и разработал методику, позволявшую заблаговременно, не доводя дело до опасной черты, улаживать трудности. Когда на «Аполлоне-13» отказал кислородный бак команда была готова к этому, хотя раньше никогда не сталкивалась с подобными проблемами. В своей книге «Формула лидерства» Майкл Юсим, специалист по менеджменту, директор исследовательского центра и преподаватель школы Уортона, отмечает, что на «генеральных репетициях» люди учились не только «общаться и обмениваться информацией», но и «дополнять друг друга, подставляя плечо товарищу». Кранц также хотел, чтобы члены его команды не боялись принимать решения и, не зная, что делать, умели это признать и попросить помощи. История «Аполлона-13» подтверждает мудрость Аристотеля, который однажды сказал: «Мастерство — это не разовое действие, а привычка».

Чутко реагировать на сигналы опасности. Противостоять мощному психологическому фактору отрицания угрозы компании смогут, лишь если научатся улавливать любые мало-мальски тревожные сигналы, даже на первый взгляд вполне безобидные. Необходимо придать периоду исправления особый статус и в условиях неопределенности и недостатка информации признать его правомочность и даже необходимость. Именно в это короткое время, когда люди могут открыто обсуждать грозящую опасность, нужно провести как можно больше исследований и экспериментов и быстро найти верное решение. Важно, чтобы в период исправления у сотрудников была возможность оценить значение отклонений от нормы, причем нужно создать такую атмосферу в коллективе, чтобы люди могли спокойно работать, не боясь вызвать начальственный гнев, если тревога окажется ложной.

Многие больницы пытаются разными методами своевременно выявлять и исследовать потенциальные угрозы для пациентов. При внезапной остановке сердца у больного команда опытных реаниматологов оказывает ему экстренную помощь. Но обычно состояние человека ухудшается постепенно, в течение нескольких часов, и, судя по исследованиям, медсестры или дежурные врачи замечают признаки надвигающейся беды. Остановке сердца часто предшествуют определенные симптомы — резкое изменение частоты дыхания или уровня кислорода в крови. Иногда эти изменения фиксируются приборами. В других случаях характерные признаки замечают медсестры или сиделки. В сущности, между первыми сигналами об ухудшении состояния пациента и остановкой сердца есть время (период исправления), чтобы принять меры, но медики почему-то редко пользуются этим.

Во многих больницах существует особая процедура оказания экстренной помощи. Врачи составили списки ранних симптомов опасности и наделили медсестер правом вызывать бригаду быстрого реагирования. Ее члены не просто хорошие диагносты, они ориентируются в любой области медицины. Они должны определить, нужно ли вмешательство узкого специалиста или они обойдутся своими силами. Теперь у медсестер есть надежные тылы: они могут вызвать бригаду, если им кажется, что что-то не в порядке. В некоторых больницах, например Baptist Memorial в Мемфисе (штат Теннесси), благодаря созданию бригад быстрого реагирования резко сократились случаи внезапной остановки сердца и было высказано немало новых интересных идей совершенствования методов лечения.

Другие организации повышают свою чувствительность к неявным угрозам с помощью новейших информационных

систем. В Electricite de France, которая эксплуатирует 57 атомных электростанций, контролируется работа всего оборудования и выявляются малейшие отклонения от нормы. Специальная система фиксирует аномалии и сообщает о них операторам. Похожую систему внедрил у себя инвестиционный фонд Fidelity Investments, доказав тем самым, что она годится для разных отраслей. Компания так изменила настройки для своей системы статистической обработки данных чтобы можно было диагностировать малейшие потенциальные риски, например расхождение между ожидаемой и реальной прибылью от того или иного финансового продукта за определенный промежуток времени. Это значит, что сотрудники фонда исследуют те отклонения от нормы, которые еще не переросли в реальную проблему, но благодаря которым можно составить план действий в случае их появления. Таким образом Fidelity не только отрабатывает ответную реакцию на неявные угрозы, но и постоянно совершенствует качество обслуживания.

Экспериментировать. Часто, чтобы оценить неявные риски, нужно проводить блиц-эксперименты. Причем речь не идет о проверке гипотез в традиционном понимании слова. Когда надвигается неминуемая катастрофа, времени на строгие научные изыскания нет. Тем не менее компании могут воспользоваться менее формальным методом тестов.

Профессор Гарвардской школы бизнеса Дэвид Гарвин в своей книге «Learning in Action» объясняет: если вы хотите понять, «что было бы, если бы», то лучшего метода нет. Исследователи быстро собирают и обрабатывают информацию и затем запускают новые испытания. Быстрое изготовление опытного образца нового продукта — характерный пример метода тестов. Компания Electronic Arts, выпускающая видеоигры, исследует, понравится потребителю новая игра или нет, предлагая им опытные образцы — фрагмент игры в упрощенном виде, — а затем анализирует их мнение. Разработка видеоигр — дело очень дорогое, а шансы, что пользователи встретят новинку на ура, невелики, но благодаря опытным образцам Electronic Arts может предугадать вероятные проблемы, причем свои тесты она проводит гораздо быстрее чем многие конкуренты, и они обходятся ей куда дешевле.

Некоторые компании специально изучают реакцию своих сотрудников на появление проблемы. Скажем, в магазин приходит мнимый покупатель - этот трюк особенно любят розничные сети — и привлекает внимание продавцов ктому или иному недочету, который может свидетельствовать о более серьезной проблеме. Например, если в торговом зале неграмотно развешены указатели и трудно найти нужный товар то вполне вероятно, что покупатель в раздражении уйдет из магазина, так ничего и не купив. Хуже, если он станет ходить к конкурентам. Конечно, один человек погоду не делает. Но если из-за ошибки, которую легко предотвратить (например, сделать новые указатели и развесить их более удобно), услугами магазинов перестает пользоваться много покупателей, то положение компании на рынке может серьезно пошатнуться. Иногда мнимых покупателей просят пройтись по всем магазинам сети и в каждом предъявить те же претензии и посмотреть, как отреагируют их сотрудники. Таким образом компания узнает, насколько серьезна проблема, носит ли она систематический характер, удалось ли отдельным филиалам независимо от главного офиса решить проблему.

Расследование катастрофы «Колумбии» доказало простоту и эффективность метода тестов. Члену независимой комиссии по расследованию причин гибели «Колумбии» Джеймсу Хэл-локу понадобились только карандаш и почтовая марка, чтобы доказать, что по своим техническим характеристикам передняя кромка крыла в принципе не могла выдержать более или менее сильный удар. Результаты, полученные Хэллоком, убедили комиссию в том, что поверхность шаттла была куда более уязвимой к удару, чем предполагали сотрудники NASA. Член комиссии, лауреат Нобелевской премии по физике 1996 года Дуглас Ошерофф, провел опыт на собственной кухне и докопался до истинных причин происшедшего — понял, почему откололся кусок термоизоляции, то есть сделал то, что долгие годы не удавалось NASA Эти примеры наглядно демонстрируют ценность информации, полученной в короткий период исправления с помощью простых, быстрых и недорогих экспериментов.

*** Выполняя три перечисленных условия, организация научится грамотно действовать в случае реальной угрозы. Более того, каждая тревога и последующий период исправления дают организации возможность обрести новые знания и отладить основные рабочие процессы. Во время периода исправления люди высказывают вслух свои опасения, решают проблемы и учатся отделять важные сигналы от информационного шума, то есть обретают бесценный опыт.

Что особенно ценно, в результате этих напряженных поисков истины глубоко изменяется корпоративная культура. Организации, которые в результате начинают допускать расхождение во взглядах и не боятся опровержения догм, в чрезвычайных ситуациях с большей вероятностью смогут принять правильное решение. Культурные изменения такого рода происходят очень медленно, шаг за шагом. Каждый успешный опыт совместной работы во время периода исцеления не только не истощает людей и ресурсы, а наоборот, усиливает способность компании к обучению.

Ваша организация слишком долго раскачивается в чрезвычайной ситуации или она умеет вовремя выявлять неочевидную опасность и знает, как ей противостоять? Этот простой тест поможет вам найти ответ на вопрос. Низкий балл — 15 или ниже — означает, что ваша организация не сможет отразить опасность, а потому ей нужно выполнить три условия, изложенные в статье.