Что упустил минздрав

НАСТОЯЩИЙ МАТЕРИАЛ (ИНФОРМАЦИЯ) ПРОИЗВЕДЕН И РАСПРОСТРАНЕН ИНОСТРАННЫМ АГЕНТОМ РУВИНСКИМ ВЛАДИМИРОМ ВЛАДИМИРОВИЧЕМ ЛИБО КАСАЕТСЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ИНОСТРАННОГО АГЕНТА РУВИНСКОГО ВЛАДИМИРА ВЛАДИМИРОВИЧА.

Когда Леонид Печатников в 2010 году возглавил московское здраво­охранение, многие восприняли его назначение с оптимизмом. Опыт руководителя Европейского медицинского центра, одной из крупнейших в стране частных клиник, пригодился бы государственной медицине. Тогда, изучив ситуацию, Печатников объявил: в Москве 70% проблем со здоровьем решается в больницах и только 30% — в амбулаторно-­поликлиническом звене. А во всем мире наоборот. Поэтому всю систему надо менять, чтобы освободить места в больницах и сократить расходы. Идея выглядела здравой, и никто особо не возражал.

Сегодня, спустя четыре года, многие московские врачи требуют отставки теперь уже вице-мэра Печатникова. Летом и осенью 2014 года столичные медучреждения накрыла волна массовых сокращений — уволены или получили уведомления более 2,5 тысячи медработников семи больниц. В 2015-м сокращения продолжатся: московских больниц, объявил вице-мэр, останется вдвое меньше — примерно 30 вместе 65. Часть закроют совсем, часть после «утруски и усушки» присоединят к другим, более современным и эффективным стационарам. Через пресс-службу Печатников передал, что занят и не сможет ответить на вопросы ­редакции, но ранее в СМИ он пояснял, что в больницах планируется сократить 30% коек — почти 20 тысяч мест. Значит, по оценке нынешнего главы Департамента здравоохранения Алексея Хрипуна, уволят примерно 7,5 тысячи человек.

Оптимизация московской медицины, как определяет происходящее вице-мэр Печатников, проходит в рамках общероссийской реформы здравоохранения, утвержденной Минздравом еще в 2010 году. Ее концепция изложена в программе «Развитие здравоохранения до 2020 года»: упор на профилактику и амбулаторное лечение, эффективная, высокотехнологичная помощь в больницах. Реформа подкреп­лена майскими указами Владимира Путина от 2012 года: президент распорядился повысить квалификацию врачей и поднять им зарплату до двух средних по региону. Как этого добиться — решать местным властям. Единственное, чем помог центр, — деньгами на модернизацию. По данным Счетной палаты, в 2011—2013 годах регионам было передано 694 млрд рублей: на капремонт, информатизацию и закупку высокотехнологичного медоборудования, которое в тео­рии должно повысить качество диагностики и существенно снизить сроки лечения, а значит, высвободить коечные места.

Подстегивало реформу фактическое сокращение госрасходов на здравоохранение. Последние годы правительство переводит его с бюджетного финансирования на так называемое одноканальное — из федерального фонда обязательного медицинского страхования (ОМС). Фонд, по сути, пополняется отдельным налогом: работающие перечисляют в него сейчас 5,1% зарплаты (в 2010 году было 3,1%), за безработных платят регионы. Но темпы сокращения бюджетного финансирования здравоохранения выше, чем наполнение сис­темы ОМС. В 2013 году в нее поступило 7,5 тысячи рублей на одного застрахованного, дефицит фонда составил 42 млрд рублей (в 2014 году — 55 млрд). Всего в 2013 году, по данным Счетной палаты, в стационарах по всей стране сократилось 35 тысяч коек (закрыты 76 поликлиник и 306 больниц). В 2014 году — 50 тысяч коек. Повысилась ли при этом доступность медпомощи, на что рассчитывал Минздрав, неизвестно: пресс-служба ведомства обещала предоставить редакции удачные кейсы в регионах, но за 1,5 месяца так и не смогла этого сделать.

В столице реформа развернулась одной из последних. Самая масштабная в истории Мос­квы реорганизация медпомощи, касающаяся миллионов граждан, готовилась без участия медицинского сообщества. Практикующих врачей к работе над оптимизацией не привлекали, не было и каких-либо публичных обсуждений. Такая закрытость, хотя ее и можно объяснить стремлением обезопасить реформу от теневых лоббистов и устранить всевозможные препоны, сама открывает простор для коррупции и кулуарных решений. Никто, например, сейчас не понимает, по каким принципам сокращают врачей тех или иных специальностей или выбирают больницы и, главное, что именно должно получиться в результате. Ни концепция реорганизации, ни критерии, по которым можно было бы судить об обоснованности решений и, главное, о достижении поставленных целей, до сих пор не обнародованы.

Стратегия реформы есть, говорит Игорь Шейман, профессор кафедры управления и экономики здравоохранения НИУ ВШЭ, который ­участвовал в подготовке рекомендаций по реформе здравоохранения для Минфина: «К реформе в Москве готовились два года, к ее разработке привлекли сильных специалистов». Кто они, не раскрывается. Эксперты, говорил Печатников «Новой газете», составляли рейтинг московских больниц с точки зрения их эффективности и на основе его составляли рекомендации. «Есть план по каждой больнице, детальный, — утверждает Шейман. — Он, конечно, должен обсуждаться. Сейчас же не только врачи, но и руководители больниц плохо понимают, что происходит».

Московские врачи, вышедшие минувшей осенью на акции протеста, подозревают, что цель происходящего — коммерциализация здравоохранения и передача его в частные руки. Они уверены, что в результате доступность медпомощи снизится. Один из самых последовательных критиков реформы, председатель правления Ассоциации медицинских обществ по качеству медицинской помощи и медицинского образования (АСМОК) д.м.н Гузель Улумбекова, считает, что реформа изначально исходит из неверных предпосылок: коек в российских и московских больницах не избыток, а дефицит, и «при дефиците кадров в амбулаторно-поликлиническом звене отдавать им нагрузку больниц бессмысленно и неэффективно». Тем не менее Шейман настаивает, что идея московской реформы правильная, «но реализация разумных предложений в столь короткие сроки, вызывает много вопросов».

Отказ в экстренной ­госпитализации

Когда «скорая» приехала на вызов, москвич Павел готовился к худшему: налицо были симп­томы аппендицита — высокая температура, вздутие живота и рези. Но фельдшеры сказали, что это лишь легкое отравление, похлопали по плечу и посоветовали пить «смекту». То же самое было на следующий день. И только с третьего раза, когда Павел обратился к участковому врачу, его привезли в ГКБ №7 с диагнозом «острый аппендицит». «Только благодаря сложнейшей операции и реанимационным действиям в больнице я и выжил», — говорит Павел.

Последнее время подобные случаи в Мос­кве — не редкость. «У меня больная была ­недавно, женщина 70 лет. Она трижды вызывала “скорую”, ее отказывались госпитализировать. В итоге она сама к нам приехала с кишечной непроходимостью, мы ее оперировали. Слава богу, жива осталась», — рассказывает хирург ГКБ №7. Медики «скорой», вспоминал Павел, сказали ему, что по распоряжению начальства они госпитализируют больных только в явно критическом состоянии — с инфарктами, инсультами, когда корчатся от боли. Если в больнице диагноз не подтверждается, бригаду «скорой» штрафуют. Поэтому они перестраховываются. В результате в больницы люди попадают, когда требуется экстренная высокотехнологичная помощь. А кого-то и вовсе не довозят.

Больница, в которую привезли Павла, — одно из самых крупных многопрофильных лечебно-профилактических учреждений в Москве. До начала 2014 года в здании на Каширском шоссе, построенном в 1976 году, было 26 отделений, в том числе нейро- и кардиохирургии, трансплантации, травматологии, роддом. Более 1,5 тысячи медиков обслуживали 2,5 тысячи стационарных коек. Ежегодно здесь лечилось до 60 тысяч человек. В прошлом году в больнице, которая практически всегда была заполнена, начались сокращения: закрыли 12 отделений, в том числе трансплантации почки, сократили количество коек в кардиохирургии, уволили около 600 врачей и операционных сестер. Почему выбор пал именно на эту больницу, неясно. Как следует из справки Департамента здравоохранения, предоставленной редакции его пресс-службой, сокращаются «больницы малой мощности», к которым ГКБ  №7, однако, отнести трудно. «Что теперь делают пациенты? Умирают, вот что», — говорит член исполкома Пироговского движения врачей, заведующий кафедрой ­гематологии МГМУ имени Сеченова профессор Павел Воробьев, проработавший в этой больнице 35 лет.

И таких больниц в Москве — где закрыли или закроют в ближайший год отделения, а, возможно, и сами больницы — 26, судя по обнародованной на сайте rusmedserver.com утечки: документа московского правительства, подлинность которого прессе подтвердил Леонид Печатников. В Департаменте здравоохранения Москвы редакции сообщили, что список этот «неокончательный» и «будет уточняться». ­Примечателен он тем, что больницы оцениваются в нем по экономическим параметрам: оборот и доходность койко-места, денежная выработка на 1 квад­ратный метр здания и земли. Это дало врачам основание заподозрить чиновников в том, что те решают судьбу больниц исключительно по финансовым показателям, а это вообще нонсенс: особенность здравоохранения ведь в том, что лечение и профилактика могут быть экономически невыгодны, главное — их медицинский и социальный эффект. Игорь Шейман из ВШЭ настаивает, что это лишь один документ из множества: «Эксперты смотрели, кто и что может, где лучше сконцентрировать материальные и человеческие ресурсы. Конечно, клиническая эффективность тоже учитывалась».

Возможно, в документах все так и есть, но на деле выглядит иначе. «Приходит устное распоряжение Департамента здравоохранения Москвы. Главному врачу поручают сократить указанное количество коек в стационаре, далее дается распоряжение “скорой” не госпитализировать в больницу пациентов», — рассказывает хирург ГКБ №7 Татьяна Евгенова. То же самое происходило с КГБ №11, расположенной в районе Савеловского вокзала. Она специализируется на помощи тяжелым хроническим больным. В 2013 году году резко снизилась госпитализация через «скорую», рассказывает эндокринолог-консультант ГКБ №11 Ольга Демичева: но больница продолжала работать с полной нагрузкой, так как поступало большое количество пациентов, направленных поликлиниками. Тем не менее в конце 2013 года было объявлено о ее присоединении в качестве филиала к ГКБ №24. Главврач последней Григорий Родоман сообщил, что филиал работает неэффективно, и вывез из больницы инвентарь и медаппаратуру. «Нам создали крайне некомфортные условия для работы, снизили зарплату в 2—3 раза», — говорит Демичева. Все это происходило с нарушениями, так что врачи и пациенты ГКБ №11 публично обратились к московским и федеральным властям. В итоге больницу решено было сохранить и создать на ее базе центр паллиативной медицины.

Больницу отстояли, но по схожей схеме, говорит Демичева, закрывают другие больницы из списка московского правительства: «Недавно эта судьба постигла, например, 6-ю больницу на Басманной. На очереди 7-я, 59-я и многие другие». При этом «скорая» стала ключевым инструментом в этом процессе. «В результате одни стационары пустуют, для них медицинская деятельность становится невыгодной, — говорит врач-невролог, физиотерапевт Семен Гальперин из ГКБ №11. — Другие же больницы перегружаются, и объявляется, что их надо расширять».

Возможно, какую-то часть больниц, признанных неэффективными, снесут, а землю под ними продадут: это, по крайней мере, следует из другого документа, вывешенного на сайте rusmedserver.com. Это перечень 50 медучреждений, недвижимость которых планируется передать в городскую казну, то есть фактически разрешить их продать. Большая часть сокращаемых больниц расположена в центре Москвы: власти объясняли это тем, что жителей в центре стало меньше и такое количество стационаров никому не нужно. Все, что освободится, отдадут под хосписы и дома престарелых, заверял Печатников. Врачи, в свою очередь, приводят в пример больницу №63: ее сначала присоединили к Первой Градской, затем объявили не­эффективной и в 2012 году отдали в концессию Европейскому медицинскому центру, который обязался отремонтировать помещения и открыть современную клинику. Здания два года не использовались и ветшали, пока в декабре 2014 года аудиторы Счетной палаты не обнаружили, что МЧС признало их аварийными, а Департамент имущества Москвы внес задним числом в договор пункт, разрешающий концессионеру снести их и построить на этом месте «новые объекты недвижимости».

Критерии эффективности

Минздрав в своей программе указывает стратегическую цель: «Обеспечение доступности медицинской помощи и повышение ­эффективности медицинских услуг, объемы, виды и качест­во которых должны соответствовать уровню заболеваемости и потребностям населения». Достигнута она или нет, предлагается судить по указанным ведомством целевым показателям. Это снижение смертности от разных причин, включая смертность от ДТП до конкретного уровня; повышение зарплаты врачей; снижение потребления алкоголя и табака. Но не все эти показатели напрямую связаны со здравоохранением. Легко представить себе, как, например, бороться с пьянством — нужно просто ограничить торговлю алкоголем, но какое отношение это имеет к качеству медпомощи? «Заявленная цель и задачи в стратегии развития здравоохранения до 2020 года — фикция, так как их просто нельзя просчитать», — утверждает Павел Воробьев. То есть ставит Минздрав, например, задачу «повышения эффективности оказания специализированной, включая высокотехнологичную, медицинской помощи». Но оценить эту «эффективность», как и ее «повышение», толком нельзя. Все потому, поясняет Воробьев, что в России вообще нет системы управления качеством медпомощи. Она строится в мире на индикаторах клинической эффективности работы медучреждений и нужна, чтобы следить за тем, как и в какой степени достигается конкретный результат лечения. «Например, в амбулаторном звене — количество больных сахарным диабетом, у которых гликированный гемоглобин достиг нормы; или процент больных, которым ампутировали ногу из-за диабетической стопы; или стационарный индикатор — процент тромбоэмболии легочной артерии в послеоперационном периоде», — поясняет Воробьев. У нас же подобных индикаторов нет, говорит он: в России пытались адаптировать американскую систему, но в итоге все заглохло, а свою так и не создали. А раз о клинических результатах реформы здравоохранения ничего сказать нельзя, то нельзя в целом говорить и об ее эффективности, замечает Воробьев: «Эффективность — это затраты на клинический результат. А у нас получаются просто затраты».