Здравоохранение: как платить, чтобы нас лечили лучше

Соединенные Штаты стоят на перепутье: государство не понимает, как лучше оплачивать медицинскую помощь. Доминирующая в США и многих других странах модель, при которой оплачиваются отдельные услуги, считается сейчас едва ли не самой серьезной помехой на пути совершенствования здравоохранения.

Плата за услуги поощряет не качество и эффективность, а количество. Самая распространенная сейчас альтернатива — ежегодные фиксированные взносы медицинским организациям — ничем не лучше: они оторваны от реальных потребностей пациентов.

Нам нужен более совершенный способ оплаты медуслуг — чтобы поощрять организации, которые создают пациентам лучшие условия, то есть чтобы результаты лечения улучшались, а затраты сокращались. Набирает обороты движение за «финансирование в зависимости от качества», и это обнадеживает. В США Центры обеспечения услуг по страховым программам для пенсионеров и малообеспеченных граждан Medicare и Меdicaid (CMS), к чести своей, активно поддерживают этот принцип.

Но это еще не значит, что в системе здравоохранения США намечается некое единое решение. Идея «финансирования в зависимости от качества» настолько расплывчата, что в нее вписываются два противоположных подхода: подушное финансирование и комплексная оплата. При подушном финансировании медучреждение ежегодно получает фиксированную плату за каждое застрахованное физическое лицо и обязано обслуживать широкий круг пациентов. А при системе комплексной оплаты услуг их мед­учреждениям платят за то, что они следят за здоровьем пациента на протяжении всего цикла лечения, то есть за все процедуры, анализы и препараты, которые потребовались для лечения больных с сердечной недостаточностью, диабетом или артритом тазобедренного сустава. И если эта система кажется читателю знакомой, то только потому, что так мы обычно платим, покупая другие товары и услуги.

Широкая общественность и не подозревает, как бьются между собой сторонники двух принципов. Исход этой борьбы очень важен: плохо ли, хорошо ли, от этого зависит, каким будет здравоохранение на долгие годы вперед. При­знавая, что подушное финансирование позволит в кратко­срочной перспективе чуть сэкономить, мы убеждены, что все же это — не лучшее решение. Оно ограничивает свободу выбора ­пациентов и конкуренцию и не сможет заметно изменить траекторию развития сломавшейся системы. А благодаря принципу комплексной оплаты появится новый подход к оказанию медицинской помощи — и здравоохранение наконец выйдет на прямую дорогу.

Полумера: подушное ­финансирование

Подушное финансирование — идея не новая. Здравоохранение США не без помпы перешло на него в 1990-х, но вскоре этот принцип вызвал шквал критики и внедрять его стали с гораздо меньшим размахом. Сейчас есть переходные варианты, например Подотчетные медицинские организации (АСО — Ассоuntable care organizations), программа Medicare Shared Savings, поощряющая медучреждения, которые обеспечивают лучшее лечение, и альтернативные «контракты качества»; все это своего рода подготовка к подушному финансированию. Вступившее в программу АСО медучреждение отчитывается перед государством за результаты работы по 33 показателям. Если оно сэкономило (внедряя стандарты, сокращая дублирование процедур и т. д.) 2—4% от установленных тарифов за услуги, то получает 60—70% этих денег в качестве бонуса. То есть эта модель мотивирует медучреждения экономить средства госпрограмм и качественнее обслуживать пациентов. При полном подушном финансировании медучреждение берет себе разницу между суммой оплаты и своими фактическими затратами.

Система подушного финансирования отличается от модели оплаты конкретных услуг ­(fee-for-service; FFS) тем, что страховая компания (плательщик) больше не компенсирует мед­учреждению расходы на каждую оказанную им услугу. Она платит за каждого застрахованного только одной медицинской организации, которой становится выгодно снижать общую стоимость обслуживания населения, а это шаг вперед. Однако при этом сокращаются издержки прежде всего за счет самых затратных ­элементов: ­ограничивается применение дорогих тестов и препаратов, повторная госпитализация, сроки пребывания в стационаре, пациентов выписывают домой, а не направляют в реабилитационные центры. В 1990-х введение подушного финансирования потерпело фиаско, но из этого урока были сделаны некоторые выводы, и сейчас система предусматривает определенную ответственность поставщика услуг за их качество. Но оценивают качество по довольно расплывчатым показателям вроде удовлетворенности пациента и соблюдения стандартов, учитываются также общие результаты — например, коэффициент ­осложнений и повторной госпитализации.

Все это хорошо только на первый взгляд. Дело в том, что подушное финансирование, как и система оплаты конкретных услуг, создает конкуренцию не на том уровне и не по тем поводам, которые действительно важны для пациентов и здравоохранения в целом.