Covid-19: как больницам справиться с дефицитом и перегруженностью

Врачи всего мира, героически борющиеся с пандемией коронавируса, сталкиваются с острым дефицитом материалов и оборудования, в частности масок, аппаратов ИВЛ и техники для отделений интенсивной терапии (ОИТ). Недостает и самого медицинского персонала.

Сейчас как никогда нужны надежные стратегии выстраивания цепочек поставок и управленческие практики. Они необходимы, чтобы оптимально распределять скудные ресурсы, сократить дефицит и быстро повысить пропускную способность медучреждений. Грамотный менеджмент не заменит самоотверженных и компетентных медиков, однако наладить управление цепочками поставок критически важно, чтобы обеспечить специалистов всем необходимым.

Эта статья написана с опорой на передовые практики управления цепочками поставок и операционной деятельностью, и наши рекомендации помогут больницам и другим медучреждениям, оказавшимся в трудном положении, лучше обеспечить себя нужными ресурсами. В основу статьи положен главный принцип: для борьбы с дефицитом и недопоставками требуется всесторонняя стратегия, направленная на решение проблем как спроса, так и предложения.

Управление спросом

Пандемия порождает шок спроса на медицинские услуги, который создает колоссальную нагрузку на систему здравоохранения, и без того работающую почти на пределе возможностей. Меры социального дистанцирования, ограничение свободы передвижений и карантинный режим эффективно снижают спрос, но это лишь часть решения. Наряду с этим необходимо регулировать процесс прохождения пациентов через разные узлы системы оказания медицинских услуг.

Управлять потоком пациентов — значит заранее определять, как, когда и где (то есть в каких из этих узлов) будут лечиться зараженные и незараженные пациенты. Во время вспышки Covid-19 больницы были вынуждены в оперативном порядке перераспределять потоки пациентов. В процессе медучреждениям приходилось отвечать на следующие вопросы.

• Какое лечение можно проводить не в больнице, а в другом месте (например, дома у больного)?

• Какие процедуры для каких пациентов можно без риска отложить на будущее?

• Какие политики следует ввести, чтобы регламентировать продолжительность нахождения пациентов (с Covid-19 и без него) в больницах и отделениях интенсивной терапии (ОИТ)?

Чтобы помочь снизить нагрузку на систему, руководитель медучреждения должен следовать двум принципам.

1. Учитывать системные взаимосвязи и нежелательные последствия

В систему здравоохранения входит множество взаимосвязанных пунктов оказания медицинских услуг, и спрос на услуги одного пункта сказывается на востребованности прочих. Например, спрос на родильные залы определяет спрос на послеродовые палаты и услуги отделений для новорожденных. Из-за таких системных взаимосвязей изменения в одной части системы могут привести к нежелательным последствиям в другой.

Например, анализ работы ОИТ, проведенный Дивасом Сингхом и Кристианом Тервишем, показал, что при полной загруженности всех ОИТ врачи сокращали срок пребывания в них пациентов. Эта стратегия «ранней разгрузки» действительно работала, повышая пропускную способность ОИТ в краткосрочной перспективе. Однако у нее было нежелательное последствие: люди стали чаще попадать в ОИТ повторно, и в результате спрос на них повышался, а их пиковая пропускная способность соответственно снижалась. Общий вывод исследователей таков: нужно с осторожностью переводить пациентов из одних отделений в другие, чтобы не снизить пропускную способность медучреждений. Отсрочка широкого спектра плановых процедур — стратегия, которой сегодня следуют многие больницы, — может привести к похожей ложной экономии, если из-за нее некоторым пациентам впоследствии потребуется более интенсивная терапия.

Необходимо тщательно классифицировать пациентов по степени рискованности отсрочки планового лечения, чтобы не допустить не только ухудшения их здоровья, но и появления у них в будущем потребности в самых дефицитных медицинских ресурсах. Так, в условиях пандемии Covid-19 нужно избегать отсрочки лечения в тех случаях, когда из-за этой отсрочки пациенту в течение ближайших недель может понадобиться интенсивная терапия или ИВЛ. Нехватка ОИТ и аппаратов ИВЛ из-за эпидемии Covid-19 и без того ощущается довольно остро, и не стоит усугублять проблему, принимая необдуманные решения по поводу лечения пациентов, не зараженных коронавирусом.

Системный подход также требует, чтобы поставщики медицинских услуг учитывали доступность ресурсов, узкие места и пропускную способность не только в своих, но и в других медучреждениях. По понятным причинам в сложной ситуации стационары сосредотачивают внимание на собственных внутрибольничных ресурсах (таких, как количество коек и персонала). Но при таком подходе они рискуют пренебречь трудностями, с которыми сталкиваются те, кто оказывает амбулаторные и надомные медицинские услуги и уже работает на пределе своих возможностей (кадровых и инфраструктурных). Да, выписка домой больных, состояние которых не угрожает их жизни, помогает освободить койки в стационарах для тяжелобольных и снижает риск передачи вируса. Но эту стратегию необходимо подкрепить соответствующими инфраструктурными и техническими решениями (например, реанимобилями или телемедициной), чтобы контролировать и координировать лечение на дому. Без этих мер госпитализация или интенсивная терапия впоследствии может понадобиться большему числу отправленных домой пациентов.

2. Прогнозировать краткосрочный спрос

Когда спрос растет лавинообразно, а система перегружена, попытки делать прогнозы на ближайшую неделю или две могут показаться бесполезными. В конце концов, не все ли равно, насколько будет превышена пропускная способность системы — на 25% или на 50%? Оба возможных исхода ужасны. Однако при перегрузке системы даже небольшие недельные изменения в количестве новых пациентов могут сильно повлиять на использование больницей своих ресурсов. Поэтому даже если прогнозы далеки от совершенства, некое представление о грядущем изменении спроса дает больницам и другим медучреждениям возможность заранее спланировать поток пациентов (например, использовать превентивные обходные стратегии).

Сейчас со всего мира поступает достаточно данных о распространении пандемии Covid-19 и ее влиянии на поставщиков медицинских услуг, и медучреждения вполне могут делать пусть грубые, но вполне информативные краткосрочные прогнозы, учитывая плотность населения, политики социального дистанцирования, достижимое дневное количество тестов на коронавирус, сроки обработки проб биоматериалов и т. д.

Как показано ниже, грамотное прогнозирование также крайне важно для того, чтобы справиться с дефицитом и узкими местами.

Как справиться с дефицитом и узкими местами

Управление спросом нужно дополнить эффективными стратегиями управления поставками ресурсов, необходимых для лечения пациентов. Конечно, это непросто в случае с таким заразным заболеванием, как Covid-19. Но делать это необходимо, поскольку в ином случае, как мы уже видим, возникает замкнутый круг.

Чем больше зараженных Covid-19, тем выше спрос на тесты и медперсонал. Повышение спроса на тесты приводит к их нехватке (а значит, к очередям на тестирование). А персоналу нужны средства защиты и для проведения анализов, и для лечения пациентов. Поэтому неудивительно, что увеличение потока пациентов влечет дефицит масок и других защитных средств.

Нехватка тестов и средств защиты делает медиков уязвимыми к инфекции. В Италии медперсонал составляет 9% всех зараженных Covid-19, в Испании — 14%. По сообщениям New York Times и Boston Globe, в США также отмечается высокий уровень заражения врачей. Быстрое распространение вируса среди медицинских работников не только усугубляет острую нехватку персонала, ведь зараженные медики могут передать вирус другим пациентам, у которых ранее не было Covid-19. В борьбе с дефицитом ресурсов главная задача — разорвать эти порочные круги. Нет универсального способа это сделать, но здесь могут быть полезны следующие рекомендации.

Систематически устраняйте узкие места. Нужно не просто устранять существующие узкие места, но и определять, где они могут образоваться в будущем (иными словами, прогнозировать их), и предотвращать их появление или обострение ситуации.

Для борьбы с острым дефицитом необходимо выявить его главную причину и постараться ее устранить, чтобы увеличить или перенаправить доступные объемы ресурсов (об этом мы расскажем далее). Поскольку медперсонал — критически важный ресурс почти на каждом этапе оказания медицинских услуг, защита здоровья медиков должна быть главным приоритетом. Увеличение объемов производства ИВЛ или создание новых ОИТ улучшат ситуацию только при наличии персонала, который сможет работать с новым оборудованием и лечить пациентов.

В тесно взаимосвязанных цепочках поставок узкие места будут перемещаться из одной цепочки в другую. Например, если доступность тестирования ограничена из-за нехватки ватных палочек, закупка дополнительных комплектов тестов или повышение пропускной способности лабораторий по анализу биоматериалов едва ли поможет исправить ситуацию. Чтобы предотвратить дефицит, необходимо спрогнозировать следующее узкое место в системе. Для этого нужны точные сведения о запасах, доступных по всей цепочке поставок (а не только в самом медучреждении), возможностях поставщиков, структуре спроса и темпах потребления.