Михаил Давыдов. Откуда
берется рак

Рак — одна из самых пугающих болезней современности. Рост канцерофобии вызывает к жизни массу мифов о возникновении и лечении рака. Чтобы развеять их и разобраться в том, что представляют собой, откуда берутся и как лечатся злокачественные опухоли, старший редактор «HBR — Россия» Анна Натитник поговорила с хирургом-онкологом, директором Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина, академиком РАН и РАМН Михаилом Ивановичем Давыдовым.

Что такое рак?

Рак — название собирательное, за ним скрывается большое количество злокачественных опухолей, которые могут поражать любые ткани и органы. К злокачественным образованиям относятся не только раки. Если рак развивается из эпителия (­внутренней «выстилки» органа), то саркомы, как правило, возникают в костной и соединительной тканях. А есть еще нервы, сосуды, кроветворная ткань. Существует около 300 вариантов морфологического строения злокачественных опухолей. Они не похожи друг на друга, по-разному себя ведут, по-разному выявляются, протекают, лечатся и реагируют на терапию. Один и тот же орган могут поражать разные типы опухолей — со своими биологическими, гистологическими, иммунологическими особенностями. Поэтому онкология — одна из самых крупных многопрофильных дисциплин в современной медицине.

Когда появился рак?

Эта болезнь существует испокон веков. Описаны опухоли костей у динозавров, и даже в наскальных творениях инков уже запечатлены злокачественные опухоли. С древности известно, что онкология — это фатальная болезнь, ­которая уносит человека из жизни в иной мир. У туркменов, например, даже есть древняя примета: если пастух в Каракумах подавится, когда ест мясо, значит, у него рак пищевода. Он сразу берет саван и уходит ­умирать в пустыню, потому что знает, что приговорен.

Какова причина возникновения злокачественных опухолей?

Мутация генома. Под влиянием неко­торых факторов нарушается работа генного аппарата, клетка теряет нормальный цикл деления, становится неуправляемой, и организм уже ­

не может на нее влиять — она сама размножается в огромных количествах. Если своевременно не пресечь это размножение, организм будет обречен.

Факторы, вызывающие мутацию, многообразны. Например, ­никотин — это универсальный сосудистый яд, вызывающий злокачественные ­образования не только в легких, но и в пищеводе, в желудке, в шейке матки: он разносится с кровью во многие органы. Исследования, которые в свое время проводили американцы, показали, что люди, выкуривающие более ­двадцати сигарет в день, заболевают раком в двадцать раз чаще.

Есть и так называемые профессио­­нальные раки, провоцируемые в основном контактом с химическими канцерогенами. У рабочих, которые взаимодействуют с анилиновыми красителями, часто бывает рак мочевого пузыря; у рабочих горячих цехов — рак легкого так же, как и у регулировщиков и инспекторов ДПС, ­— они постоянно вдыхают выхлопные газы, содержащие большое количество ­бензпирена. Загрязнение окружающей среды — существенный ­канцерогенный фактор, ­вызывающий хронические заболевания дыхательных путей, а любое хроническое воспаление — мощный толчок к развитию опухоли в этом месте.

А может ли стресс вызывать злокачественные образования?

Да. Известно, например, что великий русский физиолог Иван Петрович Павлов, проводя опыты на ­собаках, вызывал у них стрессовые язвы. Собаки, предварительно накормленные соленой пищей, нуждались в воде. Перед ними ставили поильник, но, как только собаки к нему подходили, их тут же ударяло током. Собаки мучились от жажды: они видели воду, но пить не могли. В результате из-за стресса у половины собак развились язвы, а у половины — опухоли. Этот канцерогенный фактор мало освещен в специальной литературе. Действительно, влияние стресса на развитие рака пока не подтверждено экспериментальным путем, но в клинической практике я очень часто встречал пациентов, которые рассказывали, что перенесли серьезный стресс или долго жили под давлением тяжелых обстоятельств, и этим объясняли свое заболевание.

Приведу еще один пример. Фердинанд Зауэрбрух — врач Гитлера, главный хирург вермахта, издал в свое время мемуары, в которых в том числе освещены результаты вскрытия тысяч молодых пленных, умерших в концлагерях от голода. Они ничего не ели, кроме картошки и свеклы, и при этом у них был распространен атеросклероз сосудов. Казалось бы — откуда? Зауэрбрух считал, что ­причина — тотальный стресс, ожидание и страх смерти. Страх мобилизовывал ­внутренние эндогенные жиры человека с ­патологическими отложениями их в сосудах. Этот пример, хоть и не относится к раку напрямую, показывает, что стресс может вызывать различные заболевания.

Можно ли сказать, что одни люди или группы людей подвержены раку больше, чем другие?

Можно. Например, существует профессиональная предрасположенность — об этом я уже говорил. Первым описанным случаем профессионального рака был рак кожи трубочиста. В Англии в дымоходы запускали маленьких мальчиков ­— голыми, и у них в коже мошонки откладывался угольный пигмент, который вызывал рак кожи.

Заболеваемость раком может быть связана с географическими и нацио­нальными особенностями — речь идет о так называемых эндемических раках. Например, в СССР рак пищевода чаще всего встречался в Туркмении и в Казахстане. Причина — обильные трапезы в положении лежа в ночное время: горячая баранина, горячий чай, постоянно переполненный желудок — все это вызывает рак пищевода. Этот вид рака так же часто встречается на побережье Северного Ледовитого океана. Там люди пьют спирт и едят строганину (сырую замороженную рыбу) — вместе они вызывают хронические повреждения, ожоги и в итоге рак пищевода. Есть, конечно, и генетическая предрасположенность: скажем, мутация гена BRCA (Breast Cancer — семейство генов рака молочной железы) — это практически прогнозирование рака молочной железы, щитовидной железы, яичников. И сегодня есть программы, по которым в случае возникновения миллиметровой опухоли у женщин с мутацией BRCA превентивно удаляют сразу обе молочные железы. Существуют и программы профилактической мастэктомии даже до возникновения рака.

Оправдан ли такой подход?

Я убежден, что большое значение имеет возраст пациента. Когда такую мутацию обнаруживают у 12-летней девочки, подвергать ее ампутации, по-моему, неправильно, потому что рак молочной железы у нее возникнет уже в зрелом возрасте — в 35—40 лет. Запустить ее на программу профилактической мастэктомии — значит, лишить ее многих факторов полноценной жизни. Несмотря на все возможности косметологии и протезирования, женщине, когда она становится матерью и кормит ребенка, нужна естественная грудь. Таким женщинам просто нужно постоянно проверяться: состояние молочных желез можно тщательно конт­ролировать в специа­лизированных учреждениях. А вот когда женщине за 60, ее, наверное, нужно подвергнуть мастэктомии, потому что вероятность заболеть раком уже высока. Правильно определять контингент людей, которым нужно делать операцию, очень важно. Например, есть такая болезнь — семейный полипоз толстой кишки. Это облигатный предрак — как правило, на фоне этих полипов возникает злокачест­венная опухоль. В конечном счете, больные подвергаются почти полному удалению толстой кишки. Однако срок жизни после такой операции очень небольшой, поэтому делать ее молодому человеку было бы неправильно.

Есть ли вирусные формы рака?

Вообще основная теория возникновения рака — вирусная. Но речь идет об эндогенных вирусах, а не о вирусах, полученных со стороны. Если бы это была инфекционная болезнь, мы бы все давно умерли. Я за почти сорок лет в хирургии рака резался сотни раз — и, конечно, не заразился. Вирусная теория возникновения рака объясняет, что мутацию генома вызывают ­обломки нуклеиновых кислот: они встраиваются в геном и нарушают режим его функционирования.

Наследуется ли рак?

Преемственность рака не доказана. Скорее всего, если родители и дети живут вместе, на них действуют одни и те же факторы среды, которые и могут вызывать злокачественные опухоли. У папы может быть рак легкого, потому что он курил, а у сына — рак толстой кишки. В этой семье два рака, но они совершенно разные, и связи между ними не просматривается.

По каким признакам человек может определить, что ему следует провериться, не болен ли он раком?

Вопрос надо ставит по-другому. Когда у человека появляются определенные жалобы или, скажем, кашель с кровью, значит, рак у него уже, скорее всего, есть. Фокус же заключается в том, чтобы выявлять заболевание на начальной стадии — тогда все лечебные мероприятия будут гораздо более эффективны. По статистике, на ранних стадиях человека можно вылечить в 90% случаев. К сожалению, к нам до сих пор попадают пациенты с запущенными формами заболевания, и мы лечим уже большие раки и выполняем серьезные операции. Конечно, это не так действенно, как хотелось бы: у многих пациентов, при том что мы продлеваем им жизнь на два-три года, болезнь начинает прогрессировать и возникают системные поражения органов и тканей.

Ранние формы рака эффективнее всего выявляют профилактические осмотры. С определенного возраста каждая женщина должна раз в полгода посещать гинеколога, маммолога и, если она курит, — делать рентген легких. Мужчину обязательно должен осматривать уролог, потому что рак предстательной железы после 40 лет — проблема современной ­цивилизации. Кроме того, мужчины часто болеют раком легких, и этот аспект тоже нужно тщательно кон­т­ролировать.

Какие виды лечения онкозаболеваний существуют?

В онкологии используют три классических вида лечения. Это хирургический метод — он наиболее эффективен на начальной стадии; лекарственное лечение с помощью современных химиопрепаратов, противоопухолевых вакцин и противоопухолевых антибиотиков (сегодня этот метод во много раз эффективнее, чем, скажем, 20 лет назад, — им лечат даже ­запущенные раки: я знаю, например, многих крупных государственных деятелей, которых мы уже более 15—20 лет лечим от рака молочной железы); и третий вариант — лучевая терапия. К сожалению, все современные противоопухолевые препараты и линейные ускорители для лучевой терапии приходят к нам из-за рубежа — отечественная продукция неконкурентоспособна. Основные фармакологические разработки сегодня ведут крупные западные компании, имеющие для этого средства и содержащие в своей структуре научно-исследовательские лаборатории. У наших НИИ такой возможности нет.

Причина, как обычно, — в плохом финансировании?

Да, наша фундаментальная наука влачит нищенское существование, и это сильно тормозит ученых. Мы понесли огромные потери в 1990-е годы: многие молодые люди тогда уехали в Америку и, оказавшись там востребованными, достигли больших успехов. Однажды, когда я был на американском концерне Lederle, его руководитель привел меня в лабораторию, оснащенную по последнему слову техники, и по-русски обратился к сотрудникам: «Здравствуйте, товарищи!» Оказалось, что там нет ни одного американца — все выходцы из Белоруссии, России, с Украины, все живут и работают в США и приносят большую пользу фундаментальной науке. Сегодня в России примерно такая же ситуация, что и 20 лет назад. В фундаментальных отделах очень мало молодых людей — и они слабо мотивированы: низкие заработные платы, нет адекватных условий для работы, плохое приборное обеспечение. Мне кажется, у нас пока не понимают, какое место фундаментальная наука занимает в развитии медицины.

Недавно я спросил одного олигарха, почему бизнес так плохо поддерживает науку. «Зачем это нам? — ответил он мне. — Мы купим все, что нам надо». Для такого государства, как Россия, которое могло бы иметь великую науку, эта философия недальновидна. Я считаю, что крупные компании могли бы не только торговать ресурсами, но и вкладываться в будущее страны. А будущее страны — это наука.

Каков уровень современной российской онкологии?

Это один из наиболее развитых разделов науки с точки зрения нашего международного представительства. А в том, что касается хирургических дисциплин, российская школа, я считаю, лидирует. И все равно — давайте смотреть правде в глаза — в целом, мы пока не очень эффективны по сравнению с зарубежными коллегами. Скажем, от рака молочной железы в Америке вылечивается 95% женщин. У нас — только 60%. И то, думаю, эта цифра завышена. Просто в России другой порядок ранней диагностики и своевременного начала лечения и другой объем лекарственного обес­печения. Эта проблема стоит у нас очень остро — особенно в регионах. Тут переплетается несколько аспектов: недостаточное финансирование, кадровый голод и низкая квалификация персонала.

В чем причина кадрового голода?

Сегодня резко упало качество медицинского образования в вузах. Я каждый год принимаю экзамены у поступающих в ординатуру, и иногда мне кажется, что люди пришли к нам с улицы, — настолько низок уровень знаний. Нынешних выпускников нужно полностью переучивать. Падение образовательного уровня вызвано многими факторами, но в основном это коррупция: зачеты и экзамены можно сдать за деньги, ЕГЭ покупается и т.д. Большая часть выпускников, кстати, даже не идут в медицину. Из тех же, кто остается, мы отбираем наиболее толковых, способных, а если знания у них неглубокие, ориентируемся на их сообразительность и интеллектуальный потенциал. Мы сами готовим специалистов — сначала два года в ординатуре, потом, если они поступают в аспирантуру, — еще три года. Пять лет тренируем, учим, образовываем, и после этого их все равно какое-то время нельзя оставлять один на один с больными в сложных ситуациях.

Как, по-вашему, должен быть построен эффективный процесс медицинского образования?

С моей точки зрения, ординатура и аспирантура должны быть заменены на резидентуру. По разным специальностям она должна длиться от трех до шести лет. В области полостной хирургии, например, человека нужно тренировать минимум шесть лет, чтобы он мог проводить крупные операции. Я считаю, что защищать диссертацию в медицине не обязательно. Главное — обучение, тренировка, опыт, а не ученая степень.

Думаю, нам стоило бы обратиться к западному стандарту. Например, у выпускников американских медицинских университетов очень серьезная подготовка в фундаментальной области. Однажды в нью-йоркском госпитале я услышал, как наш профессор, обсуждая с молодым американским коллегой варианты лечения рака молочной железы, рассказал о схеме, которую он давно применяет. Американец ему не поверил: «Это невозможно!» — сказал он и написал на доске химическую формулу длиной в шесть метров. Я был очень удивлен! Наши западные коллеги прекрасно знают химию, механизм действия лекарств — это принципиально отличает их от нас. А еще в западном госпитале вы не найдете главного врача, там главная — сестра. Уровень подготовки среднего звена там таков, что, например, в операционном блоке наркоз дают сестры и фельдшеры. А врач ходит по оперблоку и консультирует. На Западе очень четко поставлена работа со средним персоналом. У нас же этот раздел запущен.

Как вы считаете, сможет ли человечество в будущем найти кардинальный путь лечения рака и победить эту болезнь?

Я верю в более реальную вещь — в современную лабораторную доклиническую диагностику, которая позволит ликвидировать болезнь в самом начале. И в появление новых препаратов, которые при обнаружении поломки генома будут способны ее исправить. Вот это будет высший пилотаж в борьбе с онкологией. И мы к этому сейчас стремимся. Пока прицельно исправлять поломку генома мы не можем, но мы уже научились ее диагностировать, и это уже серьезный результат.

Какие прорывы в онкологии произошли за последние годы?

Резко изменилась эффективность лечения опухолевого поражения ­крове­творной ткани. Стали здорово лечить лимфомы, лейкозы. Если раньше это было фатальное заболевание и человек мог сгореть за три месяца, то сегодня многие выздоравливают, а многие находятся в ремиссии десятки лет. Это сумасшедший прорыв.

Какова статистика заболеваемости раком и смертности от него?

На первом месте по смертности стоит рак легкого. От него в мире ежегодно умирает более полутора миллионов человек. В России им ежегодно заболевает около 70 тысяч человек и около 50 тысяч из них погибает. У нас рак как причина смерти стоит на втором месте. Первое место официально занимают болезни сердца и сосудов. Но я сильно сомневаюсь в объективности этого рейтинга. Патолого-анатомическая служба в стране развита очень плохо, морфологические диаг­нозы подтверждаются в менее чем половине случаев, а в мусульманских регионах вскрытие вообще не производится. В российских деревнях то же самое — зачастую там никто не знает истинной причины смерти: многие уходят из жизни с неподтвержденным диаг­нозом «сердечная смерть». Так что надо еще доказать, что рак в России стоит на втором месте по смертности, а не на первом. В Японии, например, он официально занимает первое место.

Насколько важно понимать, от чего умер человек?

Очень важно, иначе мы никогда не сделаем правильных выводов и не построим модель профилактики. Сегодня в России сверхсмертность: каждый год мы теряем более миллиона сограждан.

Нужно ли онкологическим больным сообщать их диагноз?

Родным нужно сообщать правду, а больным — полуправду. Россияне не готовы услышать страшный диаг­ноз. Одни впадают в транс, другие в запой, третьи в истерику. Поэтому нужно ­щадить нер­вы человека, чтобы он адаптировался к ситуации, дать ему надежду, сделать все возможное для его выздоровления — либо для про­дления жизни. Мне как профессионалу легко сказать: «У вас рак, вам надо или не надо оперироваться», но это будет неправильно, потому что врач — не просто человек, который ­озвучивает диагноз, он должен быть еще и психологом. Это и есть высший класс врача. Я не верю в институт психологов, которые за меня должны объяснять пациенту, что с ним будет. Я сам всегда разговариваю с пациентом.

За рубежом больному сразу говорят, что у него рак такой-то стадии и ему показано такое-то лечение. Если врач этого не скажет, его просто засудят за то, что он не дал человеку возможности принять решение, правильно распорядиться своим бизнесом, имуществом и так далее. В России этот вопрос стоит немного по-другому. Хотя сейчас роль юридического сопровождения у нас тоже возросла, даже избыточно: для лечения нужна масса документов, больной должен разрешить себя обследовать. Это уже чересчур. Российские врачи всегда отличались бескорыстием и стремлением бороться за жизнь пациента несмотря ни на что, даже если при этом рисковали профессиональной репутацией. Сегодня репутация все чаще выходит на первый план.

Какие меры можно принимать для профилактики рака?

Нужно вести здоровый образ жизни, не курить, не злоупотреблять алкоголем, особенно плохого качества. Чтобы люди поняли, насколько это важно, необходимо вести серьезную просветительскую работу — и активное участие в ней должно принимать государство.

Во всем мире онкологию курируют первые лица страны: либо президент, либо премьер-министр. Приходя на свой пост, они назначают министра здравоохранения и директора ­Национального противоракового центра. По данным за 2002—2003 годы, Институт здоровья США, в состав которого входят несколько институтов, имел бюджет 26 млрд долларов. Из них 17 млрд получил Национальный противораковый институт.

У нас, кстати, сегодня просветительской и образовательной деятельностью занимаются только общественные организации. Нам же нужны программы, утвержденные правительством. Люди должны видеть: государство заинтересовано в том, чтобы нация была здорова. В Японии зоны для курящих в аэро­портах появились еще в ­1980-е годы. В Нью-Йорке вы не встретите на улице курящего человека. Из двух специалистов, претендующих на одну вакансию, в Америке часто берут того, кто не курит: он не тратит время на перекуры и меньше болеет. Все это результаты государственного участия. Я надеюсь, мы тоже до этого доживем.

Происходящее сейчас — шумные антитабачные кампании, например, — носит формальный характер и не влияет на поведение граждан. Если бы сигаретами торговали не в ларьках у метро, а в специализированных магазинах, если бы не продавали табак подросткам, это была бы действенная мера. Ведь динамит не продают в киосках, хотя, наверное, многие хотели бы его купить — просто всем понятно, что это опасно. Такое же понимание должно прийти в отношении мероприятий, связанных со здоровьем общества. Кроме того, государство должно мотивировать людей вести здоровый образ жизни. Людям нужны хорошая экология, хорошие условия жизни, защищенные условия работы.

Конечно, кроме государства и общества, здоровьем нации должны заниматься профессиональные организации. Это наша общая задача — но без государственного участия никакая инициатива не пройдет.