«В обычной жизни врачи еще долго будут избегать
близких контактов»

По просьбе HBR Россия директор НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского Сергей Петриков рассказал о том, как было выстроено управление клиникой в период пандемии.

В конце марта НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского вступил в борьбу с пандемией. Несколько месяцев побед и поражений, радостей и страданий. Это был непростой период. В самом начале мало кто понимал, что такое COVID-19, в Москве только-только начала принимать больных Коммунарка (филиал городской клинической больницы №40). У нас был небольшой опыт, поскольку в конце февраля и в начале марта наши врачи дежурили в аэропорту Шереметьево. Вот тогда мы начали хотя бы примерно представлять, с чем столкнемся.

В середине марта встал вопрос об открытии ковидного корпуса в нашей клинике, и нам пришлось довольно быстро решать, как переделывать помещение под прием больных. Конечно, «Склиф» — не инфекционная больница, но наш центр многопрофильный, мы оказываем экстренную помощь и регулярно сталкиваемся с тяжелыми случаями, есть определенный опыт работы с опасными инфекциями. В приемных отделениях у нас специальные боксы для таких случаев. И еще хорошо, что в свое время, когда мы учились, в медицинских институтах была военная кафедра — там изучали процедуры приема больных, их «сортировку» и прочее.

Мы перепрофилировали два корпуса. Было удобно, что они стоят отдельно от других и соединены между собой переходом. Основное, что нужно было сделать — разделить чистые («зеленые») и грязные («красные», то есть инфекционные) зоны. По сути, это шлюзы, представляющие собой многокамерные конструкции из нескольких помещений. Кроме того, нужны отдельные входы и выходы, чтобы потоки персонала не пересекались, а также место, где медперсонал может переодеться, помыться, отдохнуть. Мы много раз все обсудили, распланировали, обошли своими ногами, продумали детали, вплоть до того, какие нужны ИТ-решения, чтобы связывать между собой эти зоны. Особых проблем не возникло, к тому же с ремонтными работами нам серьезно помог Департамент здравоохранения Москвы.

Был еще один важный момент — мы не останавливали прием обычных больных для оказания экстренной и плановой помощи. Все врачи в других корпусах продолжали работать, и это создавало определенные сложности. В середине апреля мы перепрофилировали одно из реанимационных отделений в обсерватор, поскольку пациентов, у которых выявили COVID-19, надо было срочно изолировать. Туда же помещали больных с непонятным диагнозом до выяснения обстоятельств и уже потом решали, переводить их в обычный стационар или в ковидный корпус.

ЛЮДИ В БЕЛЫХ КОМБИНЕЗОНАХ

20 марта «Склиф» начал прием первых ковидных больных. Вечер пятницы — не лучшее время для открытия, но так уж получилось, и к нам сразу начали поступать пациенты. Скорые шли сплошной вереницей — почти по 30 больных в сутки.

Изначально ковидное отделение было рассчитано на 102 койки, из них 22 — реанимационные. Но довольно скоро стало понятно, что пациентов, которым требуется реанимация, гораздо больше, поэтому в итоге выделили 52 койки. В середине июня у нас одновременно проходили лечение 75 человек, а на пике доходило до 110—115.

С персоналом возникли некоторые сложности — в ковидных корпусах требовалось больше сотрудников, чем в обычном отделении. Люди работают в защитных костюмах, им надо чаще меняться и отдыхать, поэтому вместо двух врачей на смену должны выходить три. Специалистов надо где-то найти, а штатное расписание в институте не резиновое. Пришлось продумывать разные варианты, менять местами заведующих отделениями, другой персонал. В первую очередь в корпусах работали добровольцы. Кроме того, нас серьезно выручил наш отряд по чрезвычайным ситуациям — это медики «Склифа», которые помогали открывать больницу в Коммунарке.

Работая в ситуации неопределенности, надо быть очень аккуратным в принятии решений. Например, через день после запуска ковидного отделения выяснилось, что разработанная ранее система управления корпусами не годится, и ее пришлось переделывать. В частности, мы недо­оценили количество человек, которые должны заниматься администрированием. На командном пункте мы поставили одного врача-администратора, но когда идет массовое поступление больных, этот врач уходит в грязную зону, и, соответственно, корпус остается без связи с внешним миром. Этот администратор является ключевым звеном — через него идут коммуникации ковидного корпуса с другими службами больницы. Поэтому мы стали назначать на дежурство по два человека, выбрали шесть пар администраторов из числа заведующих реанимационными и экстренными отделениями. Люди заступали на смену на сутки, в их задачи входила коммуникация, отчетность, они решали все задачи внутри корпуса. Если один уходил в грязную зону, то второй оставался на связи. Это было важное управленческое решение.

Мы проводили для сотрудников специальные тренинги, как надевать и снимать средства индивидуальной защиты (СИЗ), как переворачивать больных, находящихся на искусственной вентиляции легких и т. д. Пожалуй, наибольшие проблемы нам создавало использование этих костюмов. Мы закупили достаточное количество комбинезонов, перчаток, респираторов. Задумались об этом заранее, еще в феврале — обсуждали, сколько будем тратить защитных костюмов на одного человека, сделали запасы. Жизнь, естественно, внесла свои коррективы, но клиника себя полностью обеспечивала, помогал и Департамент здравоохранения. У нас не было задачи экономить защиту и заставлять людей длительное время работать в «красных зонах» — приоритетом была безопасность персонала. На смену выходят несколько человек, и они сами решают, как будут меняться — обычно проводят там по три-четыре часа. Однако и такое количество времени — довольно серьезное испытание, потому что работать в защитных костюмах непросто. На мой взгляд, всем этим командам, работающим с пациентами, можно памятник ставить.

В чистой зоне люди сначала полностью переодеваются, надевают костюм, бахилы, маски, шапочки, две пары перчаток (первую — до комбинезона, вторую — после).

Реаниматологи, которые проводят стерильные процедуры, надевают еще и третью пару. Когда выходят из красной зоны, последовательно все снимают, обрабатывают руки, принимают душ и надевают собственную одежду. Костюм непроницаем для воздуха — ты мокрый через пять минут. Нет нормального осязания, очки запотевают, дышать тяжело. А когда снимаешь костюм и вдыхаешь воздух — как будто из космоса вернулся. Я сам хожу в «красную зону» дважды в день, утром и вечером, без выходных и праздников. Впрочем, недавно я отпросился один раз в субботу у руководителя корпуса.

УДАРНАЯ ДОЗА

НИИ им. Н. В. Склифосовского включает более 40 научных подразделений, половина из которых — клинические. Образно говоря, у нас очень высокая плотность кандидатов и докторов наук на квадратный метр, и нам не привыкать к неопределенности и нестандартным решениям. В начале пандемии мы создали научную группу, которая анализировала литературу, изучала методы лечения и диагностики коронавирусной инфекции, контактировала с зарубежными коллегами. В задачи группы входила разработка чек-листов, чтобы врачи в ковидном корпусе могли следовать определенному алгоритму.

В Москве, в отличие, скажем, от Нью-Йорка, все больницы действуют в едином ключе. Департамент здравоохранения столицы может управлять всей системой — регулировать количество коек, передвижения пациентов, оборудования, госпитализацию и т. д. Плюс клинический комитет Департамента готовит общие рекомендации по лечению.

На мой взгляд, российские больницы делают для пациентов больше, чем зарубежные клиники. Например, наш институт применял для лечения ковидных больных высокопоточный кислород, а также неинвазивную вентиляцию легких. Зарубежные коллеги этим не занимались, потому что при таком методе создаются аэрозоли — вирус летает в воздушном потоке, соответственно, увеличивается риск заражения персонала. Кроме того, за рубежом далеко не везде занимаются реанимацией пациентов. Тот, кто хоть раз поучаствовал в реанимации в полной защитной выкладке, поймет, насколько сложно так работать. Опять-­таки, в этом случае увеличивается риск заражения. Мы же проводим реанимацию, несмотря ни на что.

Во время пандемии важна гибкость во всех процессах и быстрота принятия решений. Так, изначально исследование легких мы проводили с помощью рентгенографии. Но почти сразу выяснилось, что рентген — не самый информативный метод, в ковидном корпусе нужна компьютерная томография. Наш томограф стоял в другом здании, и возить больных на КТ туда-сюда в специальной защите было не очень удобно. Через 2—3 недели Департамент здравоохранения Москвы провел работы и установил томограф в ковидном корпусе, это существенно облегчило труд врачей.

Мы также стараемся придумывать что-то новое. Например, начали внедрять экспериментальную методику лечения коронавирусной инфекции с помощью гелия. Пациент несколько минут дышит подогретой смесью кислорода и гелия, и эта смесь нормализует газовый состав крови. За один вечер мы перевезли в ковидный корпус барокамеру, которая была установлена в противошоковом зале, сделали подводку кислорода и стали проводить гипербарическую оксигенацию.

Реанимацию в ковидном корпусе возглавляет заведующий противошоковым залом. Это отделение считается одним из самых «тяжелых» в институте — сюда поступают больные с наиболее серьезными травмами, и здесь довольно высокий процент летальности. К сожалению, пациенты с ковидом тоже не всегда выживают. Это очень трудно — пытаешься понять, что можно еще сделать, всегда хочется, чтобы люди выздоравливали. Реаниматологи пропускают все через себя, и боль застревает где-то внутри. Поэтому цинизм, который часто присущ врачам, — это их защитная реакция.

ЭМОЦИОНАЛЬНЫЙ БАРЬЕР

«Мне кажется, из этой эпидемии мы выйдем с измененной психикой. Медработники точно. День за днем все повторяется, как день сурка: антисептики, респираторы… полная голова КТ-снимков, умершие, выжившие, идущие по грани, заболевшие друзья и коллеги, погибшие в борьбе с ковидом врачи, медсестры, санитарки». Такой пост я написал в Facebook 10 мая. Врачи, которые работают с тяжелыми пациентами, — наиболее подверженная эмоциональному выгоранию часть медицинского сообщества. Есть определенные шкалы, по которым оценивается выгорание, разные симптомы — сильное утомление, депрессия, нежелание идти на работу и т. д. Приходится постоянно встряхивать себя. Но полностью справиться с этой проблемой невозможно, можно лишь уменьшить ее последствия.

Что нам помогает? Очень важно, что мы работаем одной командой — и врачи на местах, и руководители, которые никому не дают послаблений. У нас слаженный коллектив, многие прошли через чрезвычайные ситуации — это придает силу коллективному духу. Выручает юмор: реаниматологи и анестезиологи вообще известны своими шутками. Знаете, такой специфический врачебный юмор, малопонятный внешнему наблюдателю. Кроме того, у нас есть психологи. «Склиф» одним из первых запустил круглосуточную службу психологов для пациентов и их родственников, сейчас психологи помогают и персоналу. Но люди постоянно находятся в напряжении, они все равно будут выгорать, и многое зависит от личных особенностей.

Сотрудникам сложно не только эмоционально, но и в бытовом плане. Люди не всегда ездят ночевать домой. С гостиницами нам сначала помогали меценаты, потом подключились городские власти. Часть нашего персонала до сих пор живет в отелях. Чтобы поехать домой, нужно сдать после смены тест. Мы постоянно сдаем какие-то анализы, что-то высеваем. Вы когда-нибудь сдавали ПЦР (полимеразная цепная реакция — метод, который позволяет выявить присутствие вируса в организме. — «HBR Россия»)? Крайне неприятная процедура. В нос засовывают тампон 8 см на всю длину, а потом такую же штуку в рот. Или, скажем, анализ на иммуноглобулины — надо постоянно сдавать кровь из вены. Среди наших сотрудников около 200 человек уже переболели ковидом (а численность всего коллектива института — более 3 тыс. человек).

Сложнее всего заведующим отделениями, у них нет выходных, да и вечером рабочий день не заканчивается — многие вопросы нужно решать удаленно. Я сам обычно прихожу в клинику к 7 утра, сейчас чуть позже, поскольку пока надо обходить не шесть ключевых отделений реанимации, а три (остальные мы перепрофилировали). Потом общебольничная конференция — это такая ежедневная летучка, и в данный момент мы проводим ее в упрощенном формате, собираем восемь человек администраторов. Домой возвращаюсь обычно в девять, иногда ночую прямо у себя в рабочем кабинете. Но даже если уезжаю, то все равно остаются чаты, созвоны, которые завершаются за полночь.

Тяжелее всего то, что я не могу, как раньше, заниматься семьей. Приходится общаться по WhatsApp и FaceTime, а приезжаю часто, когда домашние уже спят. Да и то, если тест ПЦР, который я сдал перед отъездом, отрицательный. А если он вдруг ложноположительный, что случается периодически, можно зависнуть на работе и не появляться дома неделями.

Мы с коллегами обсуждали между собой, что либо сами становимся параноиками, либо окружающие люди слишком беспечны. Ты выныриваешь из своих обязанностей, на полдня выбираешься к семье, и пока едешь, попадаешь в какое-то параллельное измерение, где все спокойно, люди гуляют, толпятся без масок в магазинах, около дачных ларьков и рынков. Когда я выхожу из машины в респираторе и в перчатках, то вижу людей, которые приближаются ко мне меньше, чем на полтора метра. Хочется сразу отойти, а лучше разогнать всех, чтобы отошли еще дальше. Мы длительное время находимся внутри очага инфекции, и это определенным образом давит на сознание. Говорят, привычка складывается за 21 день, а врачи так живут уже три месяца. Нас когда-то учили, что в переводе с латыни привычка — это вторая натура. Видимо, в обычной жизни мы еще долго будем избегать близких контактов с людьми.

ТАМ ПОЙМЕШЬ, КТО ТАКОЙ

Есть такая поговорка, что человек подобен сосуду. Задень его, и тогда узнаешь, чем он наполнен — именно это и начнет выплескиваться из него. Иными словами, во время кризиса ты можешь понять, каков человек, и увидеть его истинное лицо. И я по-новому взглянул на коллег, с которыми работаю.

Я считаю, что один в поле не воин, и вся наша команда очень серьезно работала и продолжает работать. В январе этого года перед самой эпидемией наш главный врач Алексей Токарев перешел на должность заместителя руководителя Департамента здравоохранения Москвы, вместо него обязанности приняла его заместитель Наталия Дроздова. На нее свалилось много сложностей, было нелегко, но она вытянула. Другие люди — административный персонал, ИТ-департамент и все остальные — выполняли большой объем работы.

Я посмотрел на многих молодых ребят, врачей, на то, как они решают нестандартные вопросы, оценил их возможности. Увидел и хорошее, и плохое, понял, на кого можно опираться, а на кого не надо. Сделал кадровые выводы. Все по-разному себя проявили в этой обстановке, но хорошего было больше. Впрочем, в нашем институте вряд ли могло быть по-другому: люди прошли через самые сложные ситуации.

Сами собой у нас сложились кросс-функциональные команды. Внутри ковидных корпусов перемешались врачи разных специальностей, которые раньше вообще не сталкивались. Например, реаниматолог-кардио­хирург никогда не дежурил в одной смене с врачом из ожоговой реанимации. Возможно, они бы даже не встретились друг с другом на просторах института — и вдруг стали работать вместе, обмениваться знаниями и навыками. Это уникальный опыт. После пандемии мы вряд ли продолжим подобную практику, но наверняка будем разрабатывать совместные учебные программы.

Несмотря на то, что ситуация была кризисная, мы решили много важных задач, ввели полезные новшества. Обкатали новые технологии, укрепили материально-техническую базу, у нас появилось дополнительное оборудование. Мы освоили новые программы, например, для ведения электронной истории болезни, создали для врачей YouTube-канал, стали проводить вебинары, Zoom-конференции. В общем, расширили наши коммуникации. Говорят же, что все, что нас не убивает, делает нас сильнее. И мы действительно стали сильнее.

Записала Юлия Фуколова, старший редактор журнала «HBR Россия»

От редакции. Эту статью и другие материалы, опубликованные в рубрике «2020: Уроки стойкости», вы можете читать бесплатно. Если наш контент помогает вам преодолевать трудности нынешнего кризиса, лучший способ поддержать HBR Россия — оформить подписку.

* деятельность на территории РФ запрещена