Доктор цифровых наук: как COVID-19 трансформировал
медицинскую отрасль

Цифровая трансформация в медицине началась гораздо позже, чем в других индустриях, но компании активно наверстывают упущенное. В доковидные времена, по данным CB Insight, мировой объем инвестиций в сферу здравоохранения составил примерно $57 млрд. А в 2020 году показатель превысил $80 млрд, хотя во время ограничений вести переговоры намного сложнее. Как отмечает старший вице-президент по инновациям фонда «Сколково» Кирилл Каем, количество стартапов-резидентов инновационного центра превышает 2,7 тыс., из них в биомедицинском кластере — около 600. И это только те 20—25% проектов, которые выдержали серьезную экспертизу с точки зрения международной новизны и бизнеса.

Медицинская отрасль сегодня развивается в рамках концепции 4Р, которую предложил американский ученый-генетик Лерой Худ. Она базируется на четырех важных принципах — предсказание заболеваний (от англ. prediction), их предупреждение (profilactic), персонифицированный подход (personalized) и мотивированное участие пациента (participation).

Этот подход предполагает сбор данных, на основе которых можно строить прогнозы. Важна генетическая информация, сведения о поведении и образе жизни человека, а также динамика его медицинских показателей. Собрав все эти данные, можно предсказать, как человек будет себя чувствовать через несколько лет и, соответственно, заранее предпринять необходимые профилактические меры, начать обследования. Кроме того, важен индивидуальный подход к лечению на основе новейших научных разработок и полной информации об организме конкретного пациента.

Наконец, человек начинает все больше уделять внимание своему здоровью и контролировать его. «Людям доступны разные базы знаний, они могут интерпретировать свои показатели, составлять собственное мнение», — говорит Кирилл Каем. Безусловно, здесь есть и негативный аспект, поскольку далеко не всегда это удается сделать профессионально. С другой стороны, если человек более ответственно относится к себе, он начинает раньше бить тревогу. У многих людей в домашней аптечке кроме привычных градусников и тонометров появились глюкометры для измерения уровня сахара в крови. Во время пандемии люди выучили слово «сатурация» и начали активно покупать пульсоксиметры для оценки уровня кислорода в крови. И таких приборов будет все больше.

Еще один значимый тренд — изменение места, где происходит диагностика и оказание медпомощи (point of care). По словам Кирилла Каема, эта точка сдвигается от медицинского учреждения все ближе к самому пациенту. Иными словами, все больший объем диагностических данных человек получает не при обращении в клинику, а буквально на ходу. Появились самые разные устройства, которые позволяют регистрировать состояние человека в покое и в динамике: фитнес-трекеры, встроенные в часы, футболки и стельки с датчиками, портативные УЗИ и т. д. Согласно прогнозам, сегмент носимых медицинских гаджетов, которые передают информацию врачу, может вырасти в два с половиной раза. Например, компания «Республика» выпустила браслеты с QR-кодом, где на разных языках зашифрована вся информация о состоянии здоровья пациента. В экстренной ситуации, когда человек находится без сознания, врач может считать эти данные с помощью смартфона.

Особо стоит отметить развитие телемедицины (дистанционное оказание медицинских услуг) — с началом пандемии эта сфера резко набирает обороты. Согласно прогнозам VEB Ventures, к 2026 году глобальный рынок телемедицины вырастет до $175,5 млрд, средний прирост составит 19,3% в год. А в России к 2025-му объем инвестиций в эту сферу увеличится до 96 млрд руб. (в 2019 году он составлял всего 1,5 млрд руб.).

Наконец, технологии искусственного интеллекта кардинально меняют работу врача, облегчают постановку диагноза, по-новому выстраивают систему взаимоотношений с пациентами.

Конечно, есть и сдерживающие факторы — нужно получать регистрационные удостоверения, сертификаты, что требует времени. Однако существуют компании, которые не только протестировали новые идеи и бизнес-модели, но уже и научились зарабатывать. Вот истории трех российских стартапов, которые во многом стали пионерами в своей области.

ЗДОРОВЬЕ ОТ СБЕРБАНКА

«Телемедицина для классической медицинской отрасли — почти то же самое, что Uber для рынка такси или сервисы доставки еды для ресторанов», — говорит генеральный директор компании «СберЗдоровье» Анатолий Зингер. В России телемедицинские услуги начали развиваться намного позже, чем на Западе, однако рынок растет гораздо быстрее — по разным оценкам, на 50—70% в год. «СберЗдоровье» — один из крупнейших российских игроков в этой сфере, и свою долю компания оценивает в 25%.

Сервис появился в 2012 году, тогда он назывался DocDoc и продвигал другую услугу. «У многих людей есть ярко выраженная потребность найти проверенного врача, и проект решал эту задачу. Мы помогали людям сделать выбор на основе отзывов пользователей и записаться к нужному врачу на очный прием», — рассказывает Зингер. Компания, по сути, выполняла роль агрегатора — медицинские учреждения (в основном коммерческие, но были и государственные) платили за доступ к платформе, а пациенты видели информацию о режиме работы врачей и бронировали слоты. После приема люди оставляли на сайте отзывы.

DocDoc быстро росла и стала лидером рынка. В 2017 году 79,6% компании выкупил Сбер и включил ее в свою экосистему. Запись на очный прием к врачу остается одним из направлений «СберЗдоровья» — к услугам пациентов свыше 200 тыс. специалистов из 4,5 тыс. клиник по всей стране, можно также вызвать врача на дом.

Параллельно сервис начал развивать новый бизнес — телемедицинский, то есть возможность проконсультироваться с врачом онлайн или по телефону. «Мы начали строить маркетплейс цифровых медицинских услуг. С нашей помощью клиенты могут получить второе медицинское мнение, консультацию психолога или специалиста по ЗОЖ, ветеринара, расшифровать результаты анализов с врачом и т. д.», — рассказывает генеральный директор.

В 2019 году компания получила медицинскую лицензию и на своей платформе запустила собственный медицинский провайдер. «СберЗдоровье» на постоянной основе сотрудничает с несколькими сотнями врачей, часть из которых находятся в штате, а остальные работают в субподрядных организациях. Пользователи подключаются к платформе через мобильное приложение или сайт и могут получить круглосуточный доступ к терапевту и педиатру, а также записаться на онлайн-прием в ближайшие 24 часа к врачам 20 узкопрофильных специальностей. Пациент бронирует слот, и в назначенное время врач выходит на связь.

Обычно телемедицинская консультация стоит так же, как очный прием, либо дешевле. Бизнес-модель «СберЗдоровья» предполагает не только продажу разовых консультаций (500—900 руб.), но и подписку на сервис — например, на год. Абонемент позволяет безлимитно консультироваться с любыми специалистами. Пакет стоит в среднем 3—6,5 тыс. руб. в зависимости от наполнения. «Медицина — это не такси, люди не каждый день обращаются к врачу. Кто-то может воспользоваться один раз, кто-то 20», — говорит Анатолий Зингер.

У телемедицины много плюсов. Так, часто люди испытывают стресс во время визита в клинику и оттягивают этот момент до последнего. Кроме того, врач может работать в неудобное время. Телемедицина в значительной степени снимает эти проблемы.

В отличие от очного приема, телемедицинские услуги дают больше возможностей для контроля качества. По закону онлайн-общение врача и пациента нужно записывать и сохранять эти записи. Врачи-эксперты, подписав необходимые документы о неразглашении информации, могут просматривать эти записи и оценивать качество консультации, насколько доктор следует медицинским протоколам и принципам доказательной медицины. В «СберЗдоровье», например, анализируют от 30 до 100% консультаций и оценивают врачей по 40 критериям, а затем дают им обратную связь.

Впрочем, телемедицина имеет и существенные ограничения: во время онлайн-приема врач не имеет права ставить диагноз и давать назначения, выписывать лекарства. Прежде всего, он может собрать анамнез, выяснить симптомы, прокомментировать анализы или назначения другого врача. Кроме того, медик способен удаленно оценить тяжесть ситуации, стоит ли вызвать скорую или врача на дом.

По словам Анатолия Зингера, с началом пандемии число обращений за онлайн-услугами выросло более чем в два раза, причем по всем врачебным специальностям. Во время локдауна и позднее многие люди боялись заразиться COVID-19 в клинике, поэтому выбирали удаленные консультации. Серьезно вырос спрос на психологов. В среднем до 70% обращений к терапевтам — из-за ОРВИ, COVID-19 либо подозрения на него.

Общая аудитория пользователей «СберЗдоровья» составляет около 7,5 млн человек (это и запись на очный прием, и телемедицина). В 2019 году оборот компании достиг 1,5 млрд руб., а в 2020-м компания ожидает роста примерно вдвое. По мнению Анатолия Зингера, сервис операционно прибылен, однако всю прибыль компания вкладывает в развитие ИТ, продуктовую разработку и маркетинг.

Рынок телемедицинских услуг довольно конкурентный — в России уже есть несколько сильных игроков. Например, «Доктор рядом» (инвестор — VEB Ventures), который в прошлом году объединился с компанией Doc+, «Доктис» и проч. Появляются новые сервисы, некоторые успели закрыться. Анатолий Зингер считает, что преимущество «СберЗдоровья» в том, что компания изначально строилась вокруг ИТ-платформы, а не собственной медицинской клиники — это позволяет быстрее масштабировать проект и более системно контролировать качество. Кроме того, компания активно продает свои услуги через розничные и корпоративные каналы Сбербанка.

В экосистеме Сбера есть ряд других медицинских проектов — например, «Сбер Eаптека», а также «СберМедИИ» (разработчик технологий искусственного интеллекта для медицины). Компания использует ИИ для поддержки врачебных решений, контроля за хроническими больными и т. д. Скорее всего, клиентские сервисы будут интегрированы, чтобы людям было удобнее ими пользоваться.

У телемедицины, безусловно, большое будущее. Например, на Западе в связи с пандемией произошли серьезные подвижки в плане законодательства, страховым компаниям даже разрешили оплачивать онлайн-консультации. Но многие люди пока не готовы обращаться к врачам удаленно, и их доверие еще предстоит завоевать. По мнению Анатолия Зингера, будущее за синергией между очной и онлайн-медициной, а также за продуктами, которые будут объединять оба направления.

ОЦИФРОВАННАЯ ОНКОЛОГИЯ

«Если вы зайдете в любую лабораторию, которая занимается онкологической диагностикой, вы увидите там врача, который смотрит в микроскоп. Специалист принимает судьбоносное для пациента решение с помощью этой технологии, которой почти 120 лет», — рассказывает генеральный директор компании «Юним» Алексей Ремез. Между тем, уже появились новые цифровые методы анализа.

Онкодиагностика — довольно узкая сфера медицины. Разных форм онкологических заболеваний могут быть тысячи, и для каждого существует свой протокол лечения. Например, два заболевания, которые звучат почти одинаково — B-клеточная и T-клеточная лимфома, — лечатся по-разному. При очень схожих онкологических заболеваниях, с одинаковой локализацией и генезисом в одном случае необходимо хирургическое вмешательство, в другом — нет. Наличие новообразования в том или ином органе — это еще не диагноз, важно провести качественное гистологическое исследование. Клиника берет фрагмент ткани для анализа, а затем в патоморфологической лаборатории определяют, злокачественное или доброкачественное это новообразование, какой вид рака. Этот этап критически важен для пациента — от точности диагностики зависит лечение и его результат. Если человека сначала обнадежат, а потом выяснится, что была допущена ошибка, уйдет драгоценное время. Точно так же нет смысла лечить или удалять орган, если рака нет. Проблема в том, что во всем мире этот вид диагностики несовершенен — доктор изучает срез ткани под микроскопом и принимает решение на основе собственных знаний и опыта. А там, где есть субъективность, велика вероятность ошибки. «Речь идет о десятках процентов», — уточняет Алексей Ремез. Кроме того, это один из самых дорогих видов диагностики. И врачей, которые ею занимаются, не хватает, причем во всем мире.

Компания «Юним» появилась в 2014 году и занялась самыми острыми проблемами в области онкодиагностики. Для начала она запустила сервис по доставке гистологических стекол из российских регионов в федеральные лаборатории. Услугой пользовались клиники, страховые компании, частные клиенты. «Далеко не везде пациент может получить весь объем гистологической диагностики, даже за деньги. Или приходится долго ждать, — рассказывает Алексей Ремез. — А врачи не могут назначить лечение, пока нет гистологического заключения». «Юним» забирала стекла из любого региона России и доставляла в Москву. Компания сотрудничала с тремя лабораториями, которые обеспечивали высокое качество диагностики и минимальное количество ошибок. Было немало случаев, после которых врачам приходилось корректировать лечение. Например, одной женщине был поставлен диагноз «рак шейки матки», назначена операция. Но повторный анализ показал, что рака нет, а есть доброкачественные изменения, которые не требуют оперативного вмешательства. Помимо организации логистики, «Юним» также разрабатывала программное обеспечение, которым могли пользоваться партнерские лаборатории.

В 2018 году компания пошла дальше и открыла собственную цифровую патоморфологическую лабораторию UNIM в технопарке «Сколково». Здесь врачу уже не нужно смотреть в микроскоп — он имеет дело только с цифровыми данными. «Это революционная идея — как если бы вам сказали, что завтра вы можете полететь на Луну, причем так же легко, как прокатиться в метро, — говорит Ремез. — Многие вообще говорили, что сделать полностью цифровую лабораторию невозможно. Когда мы открывали свою, она была лишь третья в мире, а сегодня еще и одна из крупнейших».

Если говорить упрощенно, то компания сканирует образец ткани в разрешении микроскопа — одна картинка обычно «весит» несколько гигабайт. Изображение хранится на облачной платформе Digital Pathology, которую разработала «Юним», а дальше с ним могут работать врачи — точно так же, как когда-то они работали с микроскопом.

Врач-патоморфолог — специалист не универсальный, точно так же как ни один хирург не может оперировать все органы. Как правило, специалист занимается одним органокомплексом (молочная железа, кожа, голова, шея и т. д.). Благодаря цифровым технологиям «Юним» привлекает узких специалистов, и это серьезно влияет на качество диагностики. Более того, компания может собирать консилиум из врачей со всего мира. В аналоговой лаборатории организовывать консилиум на потоке не получится, а в цифровом формате можно внедрять как стандартную операционную процедуру. Бывали случаи, когда данные одного пациента изучали до полутора десятков специалистов из разных стран.

Цифровой формат серьезно упрощает такую процедуру, как аудит. Каждая лаборатория должна раз в несколько месяцев доставать гистологические стекла из шкафов, поднимать заключения и пересматривать их. Это довольно трудозатратно — анализировать цифровые данные гораздо легче. «Юним» проводит аудит ежемесячно и иногда выявляет ошибки, хотя и намного реже, чем обычные лаборатории.

«Юним» генерирует около терабайта информации в сутки — пожалуй, это крупнейший архив гистологических данных в Евразии. На этом объеме можно использовать технологии Big Data. «Мы не только медицинская, но еще и ИТ-компания», — подчеркивает Ремез. По его словам, процесс онкодиагностики довольно сложный, и автоматизировать его полностью пока не удается, но можно это сделать с отдельными этапами, на которые врач тратит много времени и где высока вероятность ошибки. Компания создает нейросети и на своих данных обучает их определять характеристики онкологического заболевания. Врач может посмотреть 20—30 случаев в день, и какие-то задачи он выполняет менее эффективно, чем это делает нейросеть на том же потоке.

Сейчас в компании «Юним» работает более 100 сотрудников. Ежемесячно ее услугами пользуются около 5,5 тыс. пациентов, а заказчиками выступают в основном лечебные учреждения, как государственные, так и коммерческие, а также фармацевтические компании. Кроме того, один из крупных клиентов — система ОМС, которая оплачивает проведение исследований. Частные лица составляют менее 1%.

Компания зарабатывает на проведении диагностики, продает ПО другим лабораториям, а также проводит научные и образовательные мероприятия для врачей. Среди инвесторов «Юним» — ФРИИ, Medme, бывший вице-президент «Ростелекома» Алексей Басов. В 2020 году ее выручка составила около 250 млн руб. «Два года назад компания стала прибыльной, но в масштабах мира мы пока еще стартап и ищем свой путь», — рассуждает Алексей Ремез. Сейчас «Юним» вкладывается в новые направления и развитие продукта (ПО, диагностика, Data Science), есть планы по выходу на зарубежные рынки.

Сейчас на платформе Digital Pathology работают сотни специалистов, но компания хотела бы привлечь тысячи и десятки тысяч. Как правило, за доступ платят фармацевтические компании либо организация, заказывающая диагностику. Кроме того, есть идея привлекать не только патоморфологов, но и врачей других специализаций — клиницистов, терапевтов, онкологов, проводить на платформе междисциплинарные консилиумы. «Аналоговые диагностические лаборатории — это атавизм, все равно как вести бухгалтерию на счетах, — говорит Алексей Ремез. — Надеюсь, рано или поздно их в мире вообще не останется».

ЖЕЛЕЗНЫЙ СКЕЛЕТ

«Кто-то из врачей пошутил, что роботы предназначены для бедных. В том смысле, что благодаря автоматизированным устройствам можно будет оказывать медицинскую помощь гораздо большему количеству людей», — говорит генеральный директор компании «ЭкзоАтлет» Екатерина Березий. Возможно, в чем-то этот врач прав. Роботы и другие приспособления, предназначенные для реабилитации больных, сегодня могут быть эффективнее и зачастую обходятся дешевле, чем человеческий ресурс.

Компания «ЭкзоАтлет» появилась в 2013 году — она работает на стыке робототехники и медицины и разрабатывает экзоскелеты, которые восполняют утраченные мышечные функции. Чаще всего их используют для восстановления после инсульта, помощи пациентам с нарушениями опорно-двигательного аппарата или нервной системы. В 2016 году компания запустила производство и с тех продала около 200 экзоскелетов. «Это количество пока несравнимо с конкурентами, которые работают с 2012 года и во многих странах. С другой стороны, аналитики прогнозируют гигантский рынок, хотя в начале нашего пути в мире было всего четыре компании, которые выпускали экзоскелеты для взрослых», — рассказывает Березий.

В линейке «ЭкзоАтлета» сегодня несколько продуктов. Во-первых, базовый взрослый экзоскелет (он рассчитан на рост от 160 до 190 см). Во-вторых, детское устройство «Бамбини» миди (110—160 см), у которого пока нет аналогов в мире. Кроме того, есть индустриальный экзоскелет для рабочих — он более легкий, крепится на бедрах и пояснице и предназначен для снятия нагрузки с рук и позвоночника. В процессе разработки экзоскелет «Гренни» для пожилых людей, которым нужна поддержка во время ходьбы.

Медицинские экзоскелеты в основном покупают клиники — это рабочий инструмент для реабилитации в амбулаторном и стационарном режиме. Но здесь есть сложности. Заказывая оборудование, больницы и медицинские центры хотят четко понимать, как они будут на нем зарабатывать. С помощью экзоскелета восстановление происходит быстрее, однако есть издержки — нужно нанять и обучить инструктора. Между тем, в страховых тарифах использование дорогого экзоскелета не учитывается, то есть затраты клиник в целом выше, чем на стандартную механотерапию (например, с помощью велотренажера). «Но экзоскелеты все равно покупают, и это, на мой взгляд, лучшее подтвержение ценности продукта», — говорит соосновательница компании.

Одно изделие «ЭкзоАтлета» стоит в среднем 3,5—5 млн руб., тогда как в Европе конкуренты, по словам Березий, продают по €100—180 тыс. (примерно 9—16 млн руб.). Существенно снизить стоимость экзоскелета за счет наращивания объемов производства пока нет возможности — спрос растет, но не так быстро. Хотя при необходимости производство можно масштабировать.

«ЭкзоАтлет» производит изделия в России (для местного рынка и ближнего зарубежья), а также в Южной Корее — там производство сертифицировано для Европы, США и Азии. Компания заказывает компоненты, контролирует качество сборки, заливку программного обеспечения и т. д. Но важно не только разработать механическую часть и софт, но и внедрить экзоскелеты в существующую медицинскую практику. В частности, приходится обучать врачей, чтобы они поверили в метод, протестировали, получили положительные результаты, опубликовали и рассказали на конференциях. После этого их мнение услышат более консервативные коллеги. Кроме того, важно собирать обратную связь с рынков и дорабатывать продукт.

По словам Екатерины Березий, большую часть изделий (60%) пока покупают в России. Например, в 2020 году компания продала около 20 штук, и сейчас уже более 60 российских медицинских центров оборудованы экзоскелетами. Недавно министр здравоохранения РФ Михаил Мурашко подписал приказ, где говорится об обязательном оснащении экзоскелетами клиник, занимающихся реабилитацией.

Кроме того, с 2019 года «ЭкзоАтлет» начал выходить на зарубежные рынки — этим занимается около 80 сотрудников по всему миру, и везде приходится начинать с нуля. Компания уже открыла представительства в США, Европе, азиатских странах и на Ближнем Востоке. «Работа безумно сложная — бесконечная ходьба в неизвестность. Нам нужно получать медицинские сертификаты, а для начала изучать все регуляторные документы и медицинские стандарты. Сейчас у нас есть корейская, вьетнамская, таиландская и российская сертификация, получаем японскую», — рассказывает Березий. В конце 2020 года «ЭкзоАтлет» начал работать в Европе, когда получил европейский сертификат CE-mark. Кроме того, компания ждет решения от американского FDA (Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов — агентство Министерства здравоохранения и социальных служб США). Спрос на экзоскелеты есть, но из-за пандемии процесс затягивается.

Годовая выручка «ЭкзоАтлета» составляет около $2 млн, и до выхода на прибыльность, согласно бизнес-плану, нужно еще два года. Пока компания расходует инвестиционные деньги (основной ее инвестор РВК, а также корейская Cosmo and Company) и собирается привлечь очередной транш для продвижения за рубежом, а в 2024—2025 годах возможен выход на IPO.

Сейчас основатели запускают сервисную модель под названием ExoGym. Это небольшие амбулаторные центры, похожие на фитнес-клубы, где люди после выписки из больницы могут тренироваться в экзоскелетах. «На мой взгляд, самый адекватный формат с точки зрения стоимости и “костов”», — говорит Екатерина Березий. Первый экзоджим уже работает в Китае, скоро откроется и в Европе. Когда появится новая модель экзоскелета «Гренни», компания планирует выдавать ее пожилым людям для тренировок в домашних условиях. У такого экзоскелета будет более низкая цена, кроме того, врач сможет дистанционно наблюдать за тренировками.

«ЭкзоАтлет» также расширяет индустриальное направление. «Люди не должны поднимать тяжести. И мысль, что мы сможем их разгрузить, очень нас греет», — признается Березий. Возможно, это направление будет самым массовым, поскольку емкость промышленного рынка в сотни раз выше, чем медицинского. Таким образом компания сможет диверсифицировать свою выручку.

Наконец, «ЭкзоАтлет» изучает возможности работы с Big Data. Данные, которые собирает экзоскелет, помогут детально описывать состояние биомеханики пациента, чего на сегодняшний день пока нет в реабилитационной медицине. А затем предсказывать, сколько тренировок необходимо пройти человеку. «Возможно, нам не удастся полностью восстановить здоровье всех пациентов. Но, по крайней мере, мы сможем многих вернуть к нормальной жизни, чтобы люди уверенно стояли на ногах», — говорит Екатерина Березий.

Система здравоохранения меняется на глазах, во многом этому способствовали пандемия и развитие цифровых сервисов. Медпомощь стала гораздо доступнее. Возможно, через несколько лет мы будем иметь дело с совсем новыми технологиями, которые значительно улучшат качество жизни и лечения пациентов.

Об авторе. Юлия Фуколова — старший редактор «Harvard Business Review Россия».