Здравоохранение: как платить, чтобы нас
лечили лучше

Соединенные Штаты стоят на перепутье: государство не понимает, как лучше оплачивать медицинскую помощь. Доминирующая в США и многих других странах модель, при которой оплачиваются отдельные услуги, считается сейчас едва ли не самой серьезной помехой на пути совершенствования здравоохранения.

Плата за услуги поощряет не качество и эффективность, а количество. Самая распространенная сейчас альтернатива — ежегодные фиксированные взносы медицинским организациям — ничем не лучше: они оторваны от реальных потребностей пациентов.

Нам нужен более совершенный способ оплаты медуслуг — чтобы поощрять организации, которые создают пациентам лучшие условия, то есть чтобы результаты лечения улучшались, а затраты сокращались. Набирает обороты движение за «финансирование в зависимости от качества», и это обнадеживает. В США Центры обеспечения услуг по страховым программам для пенсионеров и малообеспеченных граждан Medicare и Меdicaid (CMS), к чести своей, активно поддерживают этот принцип.

Но это еще не значит, что в системе здравоохранения США намечается некое единое решение. Идея «финансирования в зависимости от качества» настолько расплывчата, что в нее вписываются два противоположных подхода: подушное финансирование и комплексная оплата. При подушном финансировании медучреждение ежегодно получает фиксированную плату за каждое застрахованное физическое лицо и обязано обслуживать широкий круг пациентов. А при системе комплексной оплаты услуг их мед­учреждениям платят за то, что они следят за здоровьем пациента на протяжении всего цикла лечения, то есть за все процедуры, анализы и препараты, которые потребовались для лечения больных с сердечной недостаточностью, диабетом или артритом тазобедренного сустава. И если эта система кажется читателю знакомой, то только потому, что так мы обычно платим, покупая другие товары и услуги.

Широкая общественность и не подозревает, как бьются между собой сторонники двух принципов. Исход этой борьбы очень важен: плохо ли, хорошо ли, от этого зависит, каким будет здравоохранение на долгие годы вперед. При­знавая, что подушное финансирование позволит в кратко­срочной перспективе чуть сэкономить, мы убеждены, что все же это — не лучшее решение. Оно ограничивает свободу выбора ­пациентов и конкуренцию и не сможет заметно изменить траекторию развития сломавшейся системы. А благодаря принципу комплексной оплаты появится новый подход к оказанию медицинской помощи — и здравоохранение наконец выйдет на прямую дорогу.

Полумера: подушное ­финансирование

Подушное финансирование — идея не новая. Здравоохранение США не без помпы перешло на него в 1990-х, но вскоре этот принцип вызвал шквал критики и внедрять его стали с гораздо меньшим размахом. Сейчас есть переходные варианты, например Подотчетные медицинские организации (АСО — Ассоuntable care organizations), программа Medicare Shared Savings, поощряющая медучреждения, которые обеспечивают лучшее лечение, и альтернативные «контракты качества»; все это своего рода подготовка к подушному финансированию. Вступившее в программу АСО медучреждение отчитывается перед государством за результаты работы по 33 показателям. Если оно сэкономило (внедряя стандарты, сокращая дублирование процедур и т. д.) 2—4% от установленных тарифов за услуги, то получает 60—70% этих денег в качестве бонуса. То есть эта модель мотивирует медучреждения экономить средства госпрограмм и качественнее обслуживать пациентов. При полном подушном финансировании медучреждение берет себе разницу между суммой оплаты и своими фактическими затратами.

Система подушного финансирования отличается от модели оплаты конкретных услуг ­(fee-for-service; FFS) тем, что страховая компания (плательщик) больше не компенсирует мед­учреждению расходы на каждую оказанную им услугу. Она платит за каждого застрахованного только одной медицинской организации, которой становится выгодно снижать общую стоимость обслуживания населения, а это шаг вперед. Однако при этом сокращаются издержки прежде всего за счет самых затратных ­элементов: ­ограничивается применение дорогих тестов и препаратов, повторная госпитализация, сроки пребывания в стационаре, пациентов выписывают домой, а не направляют в реабилитационные центры. В 1990-х введение подушного финансирования потерпело фиаско, но из этого урока были сделаны некоторые выводы, и сейчас система предусматривает определенную ответственность поставщика услуг за их качество. Но оценивают качество по довольно расплывчатым показателям вроде удовлетворенности пациента и соблюдения стандартов, учитываются также общие результаты — например, коэффициент ­осложнений и повторной госпитализации.

Все это хорошо только на первый взгляд. Дело в том, что подушное финансирование, как и система оплаты конкретных услуг, создает конкуренцию не на том уровне и не по тем поводам, которые действительно важны для пациентов и здравоохранения в целом.

Медучреждения не отвечают за качество, применительно к каждому пациенту. Подушное финансирование и вариации на эту тему поощряют улучшения для населения в целом. Но что пациентам до общих результатов — например, до заболеваемости в целом? Им важно, как будут лечить именно их, а не кого-нибудь еще. Пациентам с раком груди нужны одни результаты, с сердечной недостаточностью — другие. Даже при первичной помощи и профилактике, на которые справедливо делает упор концепция здоровья населения, адекватность лечения определяется прежде всего обстоятельствами каждого конкретного больного: состоянием его здоровья, сопутствующими заболеваниями, инвалидностью и т. д. А контролировать общее состояние здоровья неоднородного населения, состав которого постоянно меняется, как это пытаются делать АСО, невероятно трудно.

Получается, что объем подушной оплаты не зависит от качества или эффективности лечения конкретного заболевания конкретного пациента. Наоборот, эта система сокращает общий объем оказываемой помощи и не привязывает результаты к конкретным пациентам или медучреждениям. Она дает неверные стимулы, так же, как и система оплаты отдельных услуг, учитывающая не качество услуг, а их объем.

Медучреждения берут на себя не те риски. Поскольку при подушном финансировании медучреждения получают деньги за каждого застрахованного, на них же перекладывается ответственность за расходы на все медицинские нужды населения, хотя они лишь отчасти могут контролировать эти нужды. Некоторые крупные частные страховщики поэтому ратуют за подушное финансирование. Но брать на себя актуарные риски медицинских потребностей населения должны как раз страховщики, поскольку они охватывают страхованием гораздо более многочисленную и разнообразную аудиторию пациентов, между которыми и распределяют риски. Медучреждения должны отвечать только за риски, связанные с оказанной ими помощью, то есть с тем, что напрямую зависит от них.

Есть и более глубокая проблема. Подушные выплаты трудно скорректировать так, чтобы они отражали риски для здоровья каждого пациента, не говоря уже о здоровье широкого, неоднородного населения. Риски проще выявить и контролировать, когда речь идет о конкретном заболевании, как то и предусматривает система комплексной оплаты: допустим, можно учесть, как возраст или другие заболевания отразятся на стоимости и результатах замены сустава.

Факторы риска на уровне населения очень сложны, и при модели подушного финансирования медучреждениям ради повышения своих доходов и рентабельности выгодно выявлять как можно больше других заболеваний. Целый новый сегмент — провайдеры цифровых технологий для здравоохранения — появился лишь для того, чтобы помогать медучреждениям «присваивать пациентам коды» категорий с более высокой степенью риска. Эти игры с уточнением риска начались в 1990-х и идут до сих пор.

Выбор пациента ограничен, конкуренция под угрозой. При модели подушного финансирования медучреждению выгодно предоставлять все нужное пациенту лечение: контракты на услуги с внешней организацией сокращают его чистый доход и приводят к недоиспользованию его мощностей. Системы подушного финансирования подталкивают пациентов и их лечащих врачей (или даже требуют) пользоваться услугами отделений медучреждения. «Непослушных» пациентов наказывают лишними поборами, даже если внешние организации лучше лечат конкретное заболевание. По сути, при модели подушного финансирования пациенты получают монопольного поставщика медуслуг и не могут выбрать того, кто окажет им самую качественную помощь.

Раз медучреждения берут на себя актуарные риски, у них велико искушение максимально охватить население. Поэтому они покупают другие больницы и мелкие медицинские фирмы, сливаются с другими организациями, ослабляя тем самым конкуренцию. Страховщики, чтобы противостоять возрастающей рыночной власти крупных медицинских центров, тоже будут сливаться. И эти две тенденции будут усиливать друг друга.

В итоге в каждом регионе будет доминировать несколько медучреждений, а то и одно. Это плохо для больных. Ни у одной организации нет всех знаний и технологий, необходимых, чтобы лучше всех лечить все болезни. Нужно, чтобы в каждом регионе было много поставщиков медуслуг, тогда пациенты получат свободу выбора, а здравоохранение выйдет из состояния застоя.

Обобщая вышесказанное, можно сказать, что подушное финансирование — неудачное решение. Этот принцип позволяет чуть-чуть сэкономить на издержках за счет того, что сулит быструю и легкую прибыль, то есть за счет показателей повторной госпитализации, дорогих лекарств, более тщательного ухода на стадии реабилитации. Но эта модель ничего не меняет в здравоохранении. Она не заставляет медучреждения отвечать за результаты их работы в том смысле, который важен для пациентов: в лечении именно их заболеваний. Кроме того, экономия в результате подушного финансирования дается дорогой ценой: она ограничивает выбор пациентов и сдерживает конкуренцию между поставщиками медуслуг.

Теперь рассмотрим альтернативу.

Плата за качество: комплексная оплата

Почти за все виды товаров и услуг потребитель платит один раз — за весь пакет. Приобретая, скажем, автомобиль, он не идет к одному продавцу за двигателем, к другому — за тормозами и т. д. Он покупает готовую машину у одной организации. Точно так же и пациентам нет смысла делать анализы в одном медучреждении, обращаться к хирургу в другом, а наблюдаться после операции — в третьем. Может показаться, что оплата пакетом — это как-то сложно, но на самом деле, устанавливая цену за все обслуживание, нужное при том или ином заболевании, здравоохранение ничем не будет отличаться от всех других отраслей экономики, а они давно работают именно по этой модели.

Такой вид оплаты уже применялся какое-то время в здравоохранении, но на узких направлениях вроде трансплантации органов. Именно пакетом пациенты платят за такие услуги, как пластическая операция, лазерная коррекция зрения, экстракорпоральное оплодотворение.

Чтобы оплата такого типа была выгодна пациентам, она должна отвечать пяти требованиям.

Оплата покрывает весь объем услуг, необходимых для лечения заболевания. Страховой пакет должен покрывать все расходы на весь курс лечения, либо если речь идет о хронических болезнях или первичной помощи, то лечение, укладывающееся в иные сроки. Объем услуг надо определять с позиции пациента («рождение здорового ребенка»), учитывая все необходимые обследования и процедуры, в том числе контроль за типичными сопутствующими заболеваниями и за связанными с лечением осложнениями.

Оплата зависит от результатов. Комплексная оплата должна учитывать результаты лечения, важные для пациентов с конкретными заболеваниями и пациентов из категории лиц, получающих первичную медицинскую помощь. Это поддержание или восстановление хорошего самочувствия, уменьшение боли, отсутствие или уменьшение осложнений и т. д.

Оплата учитывает риски. Возраст и состояние здоровья пациентов, материальные и социальные условия их жизни — от этого зависит, насколько сложным будет лечение, какими будут его результаты и стоимость. Эти факторы риска нужно закладывать в пакет и на их основе прогнозировать исход лечения — чтобы вознаграждать медучреждения, которые берутся за трудные случаи.

Оплата гарантирует справедливую прибыль за квалифицированную помощь. Комплексная оплата должна покрывать все издержки лечения и обеспечивать валовую прибыль медучреждениям, в которых отлажены эффективные клинические и административные процессы. Она не должна покрывать необязательные услуги или некачественную помощь.

Поставщики медуслуг не отвечают за «сопутствующую» медпомощь и критические случаи. Медучреждения должны отвечать только за лечение конкретного заболевания, но не за неотложную помощь или кардиологические проблемы, не связанные с лечением. Границы их ответственности важно оговаривать заранее, а в спорных случаях обращаться в суд. Также пакет должен страховать от чрезмерных убытков, чтобы защитить медучреждения от необычно высоких издержек, связанных с критическими или редкими случаями, и чтобы им не надо было включать эти издержки в цену, выставляемую каждому пациенту (что бывает при модели подушного финансирования).

Почему модель оплаты отдельных услуг невыгодна пациентам

Принцип оплаты отдельных услуг, доминирующий в США и других странах способ оплаты медицинского обслуживания, затормозил процесс повышения качества лечения и способствовал росту издержек. Переломить ситуацию непросто, но сделать это необходимо по нескольким причинам.

Эта модель поощряет плохие результаты. Медучреждениям платят за объем оказанных услуг, часто ненужных. Осложнения, рецидивы, повторная госпитализация — за все это больница снова получает деньги.

Эта модель способствует дублированию и несогласованности. Медучреждению платят не за весь цикл лечения пациента, а за отдельные процедуры. Поэтому поставщики медуслуг объединились по узким специальностям — например, радиологии. Сегодня в лечении больного участвует множество независимых поставщиков медуслуг. Результат: плохо скоординированное лечение, дублирование, отсутствие ответственности за результат.

Эта модель узаконивает ­неэффективность. Сейчас платежи за отдельные услуги отражают не истинные издержки, а прошлые суммы оплаты с произвольными поправками на инфляцию. Уровни компенсации очень разнятся, что приводит к перекрестному субсидированию услуг. Эта несогласованность означает, что неэффективные медучреждения могут даже преуспевать, несмотря на высокие издержки и плохие результаты.

Эта модель заставляет распыляться. Медучреждения ради совокупной выручки предлагают пациенту полный комплекс услуг по лечению его заболевания, даже если пациента приходится передавать от одного специалиста другому. Медучреждения пытаются обслуживать все категории населения и как-нибудь лечить все вместо того, чтобы научиться хорошо лечить какое­-нибудь одно заболевание.

Как комплексная оплата изменит здравоохранение

Работа по сокращению издержек в здравоохранении и введение нормативов для врачей ­ведется­ давно, но пока безрезультатно. При модели комплексной оплаты однозначно выигрывают медучреждения, которые лучше лечат. С переходом на эту модель начнется перестройка здравоохранения на трех направлениях — тех, которые модель подушного финансирования изменить не может.

Комплексное, многопрофильное лечение. При узкой специализации медучреждений лечение всегда становится фрагментарным, нескоординированным и неэффективным. Модель оплаты пакетом дает организациям, отвечающим за полный цикл лечения, право и стимул координировать и интегрировать всех специалистов и все медучреждения, участвующие в лечении. Бригады врачей (специалистов) будут сами решать, как тратить фиксированную комплексную плату; им не придется ради получения дохода оказывать услуги, которые компенсируются по принципу оплаты отдельных услуг (FFS). Учреждение сможет добавлять в перечень своих услуг те, которые сейчас не покрываются FFS, но важны для пациентов. Модель комплексной оплаты запускает обновление здравоохранения на качественно новом уровне. Скажем, больничные врачи наблюдают пациента и после его выписки. Они координируют работу всех специалистов, участвующих в лечении. Медсестры следят, чтобы пациенты выполняли предписания врачей, правильно принимали лекарства и посещали участкового врача. (По данным недавнего исследования, 50% повторно госпитализированных пациентов не посещали его 30 дней после выписки.) И на всех этапах лечения пациентам помогают кураторы, которые выступают в роли службы экстренного реагирования и быстро решают все проблемы. К тому же эта модель способствует появлению новых принципов создания специализированных медучреждений. Пример тому — медицинский центр Twin Cities Orthopedics (Миннеаполис): операции по замене суставов производят не в обычной больнице, а в амбулаторных центрах и ближайших центрах восстановительной ­медицины.

Модель комплексной оплаты ускорит создание центров полного цикла (Integrated practice units, IPUs), по примеру подразделения Head and Neck Онкологического центра М. Д. Андерсона в Техасском университете и исследовательском Диа­бетическом центре Э. Джослина. Такие центры объединяют всех соответствующих врачей и вспомогательный персонал в специализированной больнице. В центре Джослина, например, есть все специалисты (эндокринологи, нефрологи, терапевты, неврологи, офтальмологи, психиатры) и весь вспомогательный персонал (медсестры, инструкторы, диетологи, инструкторы ЛФК), необходимый для лечения диабета. В центры принимают пациентов с конкретным заболеванием, вверяя их заботам опытных врачей. Как показывают исследования, при такой организации работы лучше результаты и выше эффективность, в частности, для пациентов сокращается время ожидания и количество визитов к врачу. ­Модель ­комплексной оплаты позволяет ­создавать и виртуальные центры полного цикла: даже отдельные врачи и медучреждения, активно сотрудничая, ведут стационарных и амбулаторных больных, координируя и интегрируя их лечение. А в наше время такое — редкость.

Ответственность за результаты. При модели комплексной оплаты весь коллектив медучреждения обязан добиваться лучших для тех или иных заболеваний результатов. В этом ее отличие от модели подушного финансирования, которая предполагает лишь относительную ответственность за удовлетворенность пациентов и целевые показатели качества на уровне населения, а не отдельного человека.

Поскольку комплексная оплата учитывает риски, медучреждения не боятся браться за трудные случаи. При фиксированной оплате их наказывают, если они «перелечивают» пациентов или необоснованно проводят дорогое лечение. И поскольку медучреждения отвечают за результаты всего лечения, они спешат расширить перечень своих услуг, в том числе за счет более дорогих видов операций или более качественных диагностических тестов, если это улучшит результаты или сократит общие расходы на лечение. К примеру, специалисты из организаций, работающих по системе комплексной оплаты, стали включать в свои бригады терапевтов, чтобы лучше контролировать весь цикл лечения и учитывать сопутствующие заболевания.

А главное, ответственность за качество лечения — это неотъемлемая часть модели комплексной оплаты — заставит здравоохранение систематически оценивать результаты по конкретному заболеванию. Как учит опыт всех остальных секторов экономики, система показателей и ответственность за результат — главные движущие силы новаторства и постоянного совершенствования.

Сокращение издержек. Попытки контролировать издержки лечения предпринимаются вот уже несколько десятилетий — и все без толку; иногда спускаемые сверху инициативы даже приводят к их росту. Главная проблема в том, что при устаревших моделях оплаты вроде оплаты за конкретные услуги, медучреждениям не было смысла сокращать издержки и хотя бы просто понимать, сколько они тратят на лечение конкретного заболевания. Модель же оплаты пакетом прямо поощряет и стимулирует снижение издержек «снизу», на уровне бригад. И она же заставляет точно оценивать издержки — не только чтобы правильно устанавливать расценки, но и чтобы действительно сокращать расходы.

Модель комплексной оплаты приблизит то время, когда бригады медицинских учреждений начнут работать вместе, понимая фактические издержки каждого этапа лечения, выяснять, как улучшить весь цикл, и с первого же раза лечить правильно. Заставляя медучреждения конкурировать друг с другом за каждого больного на основе цены и качества, модель комплексной оплаты вознаграждает их и за стандартизацию методов лечения, за отказ от тех, что не приводят к улучшению результатов, за более рациональное применение знаний и навыков персонала и за оказание помощи именно в нужных отделениях. Если больница применяет неэффективные или необязательные методы лечения или услуги, расходы лягут на нее. То есть эта модель будет сдерживать медучреждения, которые норовят «перелечивать» пациентов.

В итоге кривая издержек не просто пойдет вниз, что будет означать замедление их роста, — получится реальное сокращение. Исследование показало, что часто расходы на лечение можно сократить на 20—30%. И поскольку модель комплексной оплаты нацелена на результат, никто не будет сокращать издержки в ущерб качеству.

История удачного применения Модель комплексной оплаты — идея не новая. Удачные попытки предпринимались уже десятки лет назад. В их числе были инициативы, выдвинутые Центрами обеспечения услуг по программам Medicare и Меdicaid (CMS). Так, в 1991—1996 годах проводилась программа коронарного шунтирования (Heart Bypass Demonstration). CMS предложили модель комплексной оплаты такой операции: она покрывала все услуги мед­учреждения, включая 90 дней послеоперационного ухода. В эксперименте участвовало семь больниц, а Medicare сэкономила $42,3 млн, примерно 10% от ожидаемых издержек. Сократилась доля смертей среди госпитализированных больных — и повысился уровень удовлетворенности пациентов. В 2009—2011 годах CMS проводили программу Acute Care Episode, в рамках которой Medicare платила пяти организациям-участникам фиксированную компенсацию за врачебные и больничные услуги при различных сердечно-сосудистых заболеваниях и ортопедических проблемах. Medicare сэкономила 3,1% от ожидаемых издержек при 12 501 «эпизодах».

Преодолеть трудности переходного периода

Хотя плюсы грамотно выстроенной модели комплексной оплаты уже можно считать доказанными, медучреждения, организации, осуществляющие совместные закупки, частные страховщики и некоторые теоретики предпочитают подушное финансирование. По их мнению, модель комплексной оплаты слишком сложна, чтобы ее рассчитывать и внедрять. (Они будто не видят, что подушное финансирование все еще основано на сложной и дорогой процедуре выставления счетов за отдельные услуги. В действительности с комплексной оплатой проще иметь дело, чем с миллионом платежей за отдельные услуги, оказанные одному больному за время его лечения.)

У скептиков есть и другие возражения. Трудно определить объем лечения; нечего и ждать, что врачи-специалисты начнут сотрудничать; трудно получить данные о результатах и издержках, без которых нельзя устанавливать цены; трудно оценить степень риска применительно к разным пациентам, что приведет к избирательному подходу; модель не обуздает «перелечивание».

Если бы эти возражения были обоснованы, то медучреждения со скрипом переходили бы на принцип комплексной оплаты и мы видели бы множество признаков фиаско этой программы. Но все как раз наоборот: ее внедрение дает хорошие плоды (см. врезку «История удачного применения»), и сейчас модель быстро набирает популярность в разных организациях и странах и применительно к самым разным болезням.

Например, в 2007 году Нидерланды внедрили удачную модель комплексной оплаты лечения пациентов с диабетом второго типа, а потом и с хронической обструктивной пневмонией. В 2009 году шведский лен Стокгольм утвердил комплексную оплату замены тазобедренного и коленного суставов у пациентов, не страдающих другими заболеваниями: издержки сократились на 17%, а случаи осложнений — на 33%. В последние годы Стокгольм перешел на модель комплексной оплаты лечения всех серьезных заболеваний позвоночника, требующих хирургического вмешательства, и уже распространяет модель на другие заболевания.

В 2011 году Medicare представила программу Bundled Payments for Care Improvements (BPCI). Сейчас у нее — более 14 тысяч пакетов для 24 соматических и 24 хирургических заболеваний. На модель BPCI перешли многие врачи частной практики: этот переходный вариант покрывает издержки курсов интенсивной терапии и часто периода реабилитации сроком до 90 дней и позволяет более качественно обслуживать пациентов после выписки. По оценкам участников программы BPCI, они добились заметного прогресса в работе, а экономия у них на порядок больше, чем при системе АСО. Вдохновленные этим успехом, Центры обеспечения услуг по программам Medicare и Меdicaid (CMS) ввели в 2016 году обязательную программу комплексной оплаты замены суставов, которая охватывает 800 больниц в 67 агломерациях США.

Наконец все чаще медучреждения заключают контракты на оплату пакета с частными страховщиками. Например, Twin Cities Orthopedics для операции по замене сустава заключает договора с большинством крупных страховщиков региона по цене, гораздо более низкой, чем обычно назначают больницы. Благодаря этому методу улучшаются результаты и более чем на 30% сокращаются издержки.

Конечно, многим нынешним программам комплексной оплаты еще далеко до идеала. Часто они покрывают лишь часть лечения, делают важные, но недостаточные поправки на ­факторы риска и оценивают результаты по довольно узкому набору показателей. Но даже и в таком, не вполне полноценном виде они способствуют улучшению медицинского обслуживания, а препятствия на пути модели комплексной оплаты постепенно преодолеваются.

Рассмотрим некоторые основные возражения против этой модели.

Она покрывает расходы лишь на отдельные заболевания. По мнению критиков, комплексная оплата приемлема лишь в отдельных случаях: при хирургических операциях и некоторых четко выраженных острых заболеваниях, но никак не для хронических заболеваний, а также не требующих хирургического вмешательства и не при первичном обслуживании. Но это мнение не имеет ничего общего с реальной жизнью. Из 48 заболеваний, включенных в программу BPCI, к «хирургическим» относится лишь половина. Вторая половина — «нехирургическая»: болезни сердечно-сосудистой системы, почек, диабет и хроническая обструктивная пневмония. В других странах — и с участием частных игроков — появляются повременные модели комплексной оплаты лечения хронических больных. Выгода такой оплаты хронических заболеваний объясняется огромными преимуществами, которые дает скоординированное продолжительное лечение бригадой специалистов.

Модель комплексной оплаты уже применяют и при первичной, а также профилактической помощи для четко определенных сегментов пациентов с примерно одними и теми же проблемами. Каждому сегменту первичного обслуживания — здоровым детям и взрослым, взрослым с повышенным риском развития хронического заболевания, людям старшего возраста — нужен свой набор клинических, просвещенческих и административных услуг, соответственно, будут различаться и результаты. Комплексная оплата выгодна медучреждению, когда оно предоставляет каждой группе пациентов правильно подобранный круг первичных и профилактических услуг.

Комплексная оплата не должна покрывать расходы на лечение сложных, острых заболеваний, за которое лучше платить пакетом специализированным стационарам. Бригады первичной помощи должны отвечать только за качество такой помощи и профилактики для каждого сегмента: за то, насколько успешно они поддерживают здоровье пациентов, препятствуют развитию болезней, предотвращают рецидивы.

Очень сложно сформировать пакет и внед­рить модель. Критики утверждают, что трудно будет договориться о комплексной оплате всех заболеваний и о том, как определить необходимость лечения, где начинается и заканчивается его цикл и какие услуги оно должно включать. Это возражение, мягко говоря, неубедительно. Бóльшая часть расходов идет на лечение вполне обозримого количества заболеваний, так что можно начать с них, а потом расширять охват. Для основной массы заболеваний точно установлено, какая именно медицинская помощь требуется, а что до формирования пакетов услуг, то опыт по этой части накапливается быстро. Существуют методы и средства, такие как полные данные о заявлениях на выплату страхового возмещения. Появляются обслуживающие организации, которые помогают медучреждениям формулировать дефиниции заболеваний, создавать бригады и контролировать выплаты. Разрабатываются программы для составления счетов и заявок на комплексную оплату.

Поначалу оплата пакетом может покрывать не весь цикл лечения, распространяться на группы более «простых» пациентов с конкретным заболеванием и требовать судебных механизмов для выяснения спорных вопросов. Это все уже есть. По мере накопления опыта платежи в рамках комплексной модели станут более полными и всеохватными. Большие массивы данных уже доказывают, что, хотя понимание полных цик­лов лечения и переход к междисциплинарному обслуживанию требуют усилий, игра стоит свеч.

Медицинские организации не будут сотрудничать. Критики утверждают, что при системе комплексной оплаты медучреждениям придется отвечать за услуги других поставщиков медуслуг, которые от них не зависят. Кроме того, трудно будет так разделить пакет, чтобы справедливо вознаградить вклад каждой стороны. Это одна из причин, из-за которых многие медицинские учреждения не рвутся переходить на новую модель. Мы недооцениваем врачей. Многие независимые врачи охотно перешли на комплексную модель, убедившись в том, что она поощряет грамотное лечение, стимулирует сотрудничество и объединяет специалистов. Когда врачи создают стационарные центры для ­лечения­ конкретных заболеваний и ­вырабатывают принципы распределения ответственности, становится понятно и как делить доходы и риски, и эта схема отражает не устаревшую структуру стоимости услуг, а роль каждого их поставщика.

В Калифорнийском университете есть, например, программа трансплантации почек. Впервые ее инициаторы договорились с несколькими страховщиками о комплексной оплате 20 с лишним лет назад. Созданный специализированный центр стал одним из лучших в США. Чтобы поделить пакет, урологи и нефрологи — специалисты, роль которых в лечении особенно велика, платят другим участвующим в лечении врачам — например, анестезиологам, вознаграждение, величину которого оговаривают заранее, берут на себя финансовые риски и получают долю прибыли. Эта схема не осложнила сотрудничество, а укрепила его.

Вот еще пример. В 2014 году врачи медицинского центра OrthoCarolina заключили контракт с медицинскими страховщиками Северной Каролины Blue Cross и Blue Shield на комплексную оплату замены суставов. OrthoCarolina лечит пациентов в своих больницах, находящихся во многих городах региона, и с каждой из них заключен договор о фиксированной плате за все пребывание пациентов в стационаре. Сейчас в каждой больнице центра есть специализированная бригада, в которую входят медсестры, сотрудник административного отдела и отдела контроля качества и которая сотрудничает с хирургами виртуального центра полного цикла OrthoCarolina. Это гарантирует, что каждый, кто работает с пациентом и его семьей, видит всю картину лечения и его прогнозы. У первых 200 пациентов, лечившихся по этой программе, были такие результаты: 0% повторных госпитализаций, 0% повторных операций, 0,45% тромбоза глубоких вен (в США этот показатель составляет 1—1,5%) и значительное улучшение качества жизни, по оценке самих пациентов. Средняя продолжительность пребывания в стационаре сократилась с 2,4 до 1,5 дня, причем 100% пациентов выписывали не в реабилитационный центр, а домой. По данным Blue Cross и Blue Shield, затраты на одного больного уменьшились в среднем на 20%.

Трудно оценить результаты. Критики утверждают, что данные о результатах лечения конкретных заболеваний — а это существенный элемент нацеленной на качество модели комплексной оплаты — собирать слишком дорого и трудно, либо их нет вовсе. Может, так оно и было лет десять назад, но сейчас методы оценки результатов, в том числе анкетирование больных, которое отражает важные для пациентов функциональные результаты, стремительно развиваются. Расположенный в Гамбурге крупный онкологический центр Martini-Klinik специализируется на лечении рака предстательной железы. С 1994 года, года своего основания, он оценивает широкий спектр результатов лечения. Благодаря этому коэффициент осложнений при лечении импотенции и инконтиненции у Martini-Klinik намного ниже, чем в среднем по Германии. В центре Texas Children’s при лечении врожденного порока сердца следят не только за показателями смертности при интенсивной терапии и хирургическом вмешательстве, но и за показателями нервно-психического развития, а также все чаще за качеством жизни после операции.

Благодаря развитию ИТ измерять итоги лечения теперь можно более качественно, просто, дешево и надежно. Стандартизация подлежащего оценке набора показателей для каждого конкретного заболевания тоже поможет усовершенствовать оценку и сравнительный анализ. Международный консорциум по измерению результатов работы медицинских организаций (ICHOM) опубликовал глобальные стандартные наборы результатов и факторов риска для 20 самых распространенных ­болезней, и этот список пополняется. Первые программы комплексной оплаты уже пожинают плоды: итоги лечения улучшаются. Медицинские организации будут набираться опыта, а эти программы будут способствовать их все большей ответственности и более качественному лечению.

Данные о текущих затратах не соответствуют действительности. Критики утверждают, что при модели комплексной оплаты медучреждения должны точно знать свои издержки, но, как правило, они этого не знают, а потому несут несправедливые финансовые риски. Но многие нынешние программы комплексной оплаты ориентируются на традиционные цены за отдельные услуги и немного снижают их. Новые сервисные компании учат медучреждения суммировать платежи за прошедшие периоды, рассчитывать свои фактические издержки и сокращать их. (Есть уже и первые ласточки: это один из крупнейших частных медицинских центров мира Mayo Clinic, MD Anderson, университет Юты.) Поставщики медуслуг смогут оговаривать цены с цифрами в руках и быстрее сокращать расходы.

То, что медицинские организации не умеют правильно оценивать издержки и управлять ими, — общая беда здравоохранения во всех странах. Модель комплексной оплаты заставит их овладеть наукой составления смет и использовать данные об издержках так, чтобы эффективность росла не за счет качества обслуживания.

Медучреждения будут выборочно подходить к пациентам. Критики утверждают, что модель оплаты пакетом поощряет медицинские организации обслуживать только самых легких и здоровых пациентов. Но, как мы уже отмечали, правильно сформированный пакет учитывает риски. Даже в нынешние несовершенные контракты о комплексной оплате заложены поправки на риск, и эти поправки, как правило, гораздо лучше, чем у нынешней модели оплаты отдельных услуг, и несравнимо лучше грубых поправок на факторы риска модели подушного финансирования. Новаторы разрабатывают рациональные принципы расчета поправок на риск: например, есть идея предоставлять начальный пакет группам пациентов с аналогичной степенью риска для конкретного заболевания. Так оплачивают замену суставов в лене Стокгольм. Первоначальный пакет охватывал 60—70% практически здоровых пациентов категории 1 по шкале Американской ­ассоциации ­анестезиологов (ASA) и 2 (легкие общие заболевания). На более сложных пациентов новый принцип не распространили. Проверка пристрастности при отборе пациентов не обнаружила. Лен планирует дождаться более подробной информации и тогда распространить комплексные платежи на более сложную категорию пациентов.

Не так давно лен ввел оплату пакетом для лечения девяти требующих хирургического вмешательства заболеваний позвоночника. В пакет входят базовый платеж, оплата вероятных осложнений и работы по результатам лечения (уменьшение боли). Все эти элементы скорректированы с учетом всех факторов риска для этой группы пациентов. Чем богаче опыт расчета поправок на риск, тем они ближе к совершенству.

Будет больше случаев «перелечивания». Критики утверждают, что комплексная оплата, как и плата за отдельные услуги, приведет к «перелечиванию», поскольку тут все завязано на факт оказания помощи, а значит, медучреждения будут фабриковать спрос. Отметим, что планы подушного финансирования, предусматривающие ограниченную ответственность за результаты лечения, провоцируют заинтересованность прямо противоположного рода: медучреждениям выгодно отменять или откладывать необходимое пациенту лечение.

Определенных результатов еще нет, но никто из плательщиков и госчиновников, с которыми мы беседовали в США, Швеции и других странах, не сказал, что оплата пакетом провоцирует лишние операции или иные процедуры. Такая оплата (и все лечение) должна предполагать медицинскую помощь надлежащего качества.

Ценовая конкуренция спровоцирует «гонку уступок». Некоторые медицинские организации опасаются, что модель комплексной оплаты подстегнет ценовую конкуренцию, так как плательщики будут требовать скидок и по­явятся поставщики дешевых медуслуг низкого качества. Эта перспектива пугает многие больницы, они боятся ужесточения конкуренции и хотят, чтобы их расходы покрывались на прежнем уровне. Мы убеждены, что эти страхи напрасны. Модель комплексной оплаты предполагает четкую ответственность медицинских организаций за результаты, и те из них, что будут работать плохо, проиграют в результате ее внедрения. Все эти опасения объясняются серьезными неудачами, которые не один десяток лет ­мешают ­развиваться здравоохранению. Модель ­комплексной оплаты решит эти проблемы так, как не по силам модели подушного финансирования.

Почему КСГ — не то же самое, что модель комплексной оплаты Критики комплексной оплаты указывают на эксперимент Medicare с похожей на первый взгляд моделью оплаты: клинико-статистическими группами, КСГ. Модель КСГ, история которой началась еще в 1984 году и которая была внедрена во многих странах, была когда-то шагом вперед, но она не привела к новациям в здравоохранении, хотя ее создатели именно на это и рассчитывали. Почему модель КСГ почти ничего не изменила к лучшему? КСГ оплачивают набор услуг, оказанных в данном медучреждении, однако платеж не покрывает весь цикл лечения пациента. Производя отдельные выплаты каж­дому врачу-специалисту, каждой больнице и реабилитационному центру, участвующему в лечении больного, модель КСГ закрепляет систему несогласованного лечения. Более того, выплаты по программе КСГ не зависят от результатов лечения. Многие подобные выплаты не распространяются на вспомогательные услуги, необходимые для получения хороших результатов и полезные в принципе, как-то: просвещение и консультирование пациента, охрана психического здоровья, последующее систематическое врачебное наблюдение. Таким образом, при системе КСГ разрозненность врачей-специалистов при оказании медицинской помощи в целом сохраняется. И у медучреждений нет никаких стимулов, чтобы что-то обновлять в своей работе ради более качественного лечения пациентов.

Модель комплексной оплаты изменит конкуренцию

Приведенные нами примеры показывают, что модель комплексной оплаты уже преображает здравоохранение. Она развивает новый тип конкуренции, благодаря которому пациенты получают более качественные услуги и более широкий выбор. Сокращаются издержки медучреждений, изменяется их стратегия — и к лучшему, структура отрасли.

При модели оплаты пакетом пациенты уже не привязаны к одной медицинской организации; они вольны сами выбрать себе ту, что лучше решит их проблемы. Когда у пациентов — и врачей — будет полная информация о результатах работы медучреждений, которые лечат их заболевание, и расценках, они обретут настоящую свободу выбора. При прозрачной модели комплексной оплаты пациенты будут сами решать, ложиться ли в ближайшую больницу, или искать у себя в городе другие варианты, или ехать в региональный научный центр. Эта свобода выбора, которую здравоохранение никак не обеспечит, во всех остальных отраслях у потребителей давно есть.

Должны и снизиться цены. Оплата пакетом будет, как правило, меньше, чем компенсация стоимости отдельных услуг при нынешнем здравоохранении. Иногда для лечения требуются расходы, покрыть которые устаревшая система оплаты конкретных услуг не могла: например, лечение психических расстройств или диагностика, необходимая для более действенного лечения. Тут цены могут сначала вырасти, так как надо будет поддержать более высокое качество услуг. Но и они упадут, когда медучреждения станут эффективнее.

При модели оплаты пакетом расценки и рентабельность медицинской организации будет определять рынок, как оно и должно быть. Сейчас стоимость отдельных услуг рассчитывается так, что неплохо поживают и самые отсталые медучреждения. При модели комплексной оплаты развиваться, получать хорошую прибыль и расширяться до регионального и даже общенационального масштаба смогут лишь лучшие. Остальные будут зарабатывать меньше, а самые неумелые начнут терять пациентов и нести дополнительные расходы — на лечение осложнений, инфекций, рецидивов, которых можно было бы избежать, и на повторную гос­питализацию.

При нынешнем в высшей степени фрагментированном здравоохранении модель комплексной оплаты сократит абсолютное количество организаций, которые лечат те или иные заболевания. Но оставшиеся станут сильнее. И, в отличие от консолидации, к которой приводит система подушного финансирования, отсеивание слабых будет способствовать здоровой конкуренции и большей ответственности за результат.

Медучреждения уже не станут заниматься всем понемногу, а будут браться за те болезни, лечить которые они могут эффективно и довольно дешево. В других случаях они будут или объединяться с более сильными организациями, или отказываться от каких-то направлений. В итоге резко возрастет эффективность лечения и в среднем сократятся издержки. Никакая другая модель оплаты не изменит столь радикально ситуацию.

Переход к модели комплексной оплаты даст и много сопутствующих положительных эффектов в сфере производства лекарств, медицинского оборудования, диагностического тестирования, рентгенологии и т. д. Сейчас поставщики соперничают за место в утвержденных списках, заискивают перед врачами, стараясь больше конкурентов заплатить за консультацию или научные исследования, и стремятся наперебой рекламировать свою продукцию непосредственно пациентам, чтобы те обращались к врачам за конкретными видами лечения. В итоге многие пациенты получают не то лечение, которое им нужно: оно либо не помогает, либо вовсе излишне. При модели оплаты пакетом поставщикам придется доказывать, что тот или иной их препарат, прибор, тест, метод визуализации и правда улучшает результаты, либо ­сокращает общие издержки, либо способствует тому и другому. Поставщики, способные доказать ценность своей продукции, будут устанавливать справедливые цены и получать долю рынка, и издержки всего здравоохранения существенно сократятся. Лучший способ контролировать расходы на дорогие препараты и способы лечения — обеспечивать хорошие результаты по разумной цене, а вовсе не ограничивать пациентам выбор, что происходит сейчас, и не нападать на высокие цены как на зло в принципе, независимо от степени полезности продукта.

Время настало

Больше всего выиграют от внедрения комплексной оплаты пациенты: их будут лучше лечить, и у них появится более широкий выбор. Лучшим медицинским организациям эта модель тоже выгодна. Многие уже признают, что она позволяет им конкурировать по цене и качеству, совершенствовать помощь пациентам и что это — правильный путь долгосрочного развития здравоохранения. У медучреждений, которые уже создают центры полного цикла для лечения конкретных заболеваний, самые выгодные стартовые позиции для быстрого развития. Особенно хорошо зарекомендовал себя бригадный метод лечения.

Однако многие организации настроены против комплексной оплаты. Им кажется, что подушное финансирование больше соответствует нынешнему положению дел — подходу «­сверху-вниз», на котором держатся их авторитет и масштаб. Они также понимают, что вторая модель способствует консолидации отрасли, а значит, будет меньше конкурентов и будет проще получать компенсацию. И все же ведущие медицинские организации переходят на модель комплексной оплаты и готовы бороться за пациентов, предоставляя им жизненно ­важные, качественные услуги.

Медучреждения, у которых есть собственные программы страхования и которые сами страхуют своих сотрудников, могут уже сейчас внед­рить у себя модель комплексной оплаты. Те, что перешли на АСО или другие модели подушного финансирования, тоже могли бы предоставлять страховку пакетом своим отделениям. Быстрее началось бы освоение новой модели, а у клинических отделений появился бы стимул улучшать результаты лечения и ­сокращать

издержки ­способами, которые никогда не смогут воспроизвести больницы с нынешними, распределенными между отделениями средствами, начисляемыми по принципу оплаты отдельных услуг. Модель комплексной оплаты как вариант для внутреннего пользования — шаг по направлению к заключению контрактов на оплату пакетом с плательщиками и напрямую — с работодателями.

Плательщикам эта модель сулит колоссальную выгоду. Системы единого плательщика в лице государства, такие как в Канаде и Швеции, и американская Администрация по делам ветеранов уже вполне готовы оплачивать пакетом лечение многих заболеваний. В некоторых странах и регионах уже это делается; в США движение возглавляют центры CMS.

Но многие частные страховщики, разбогатевшие именно при нынешней системе, не спешат переходить на комплексную оплату. Им кажется, что модель подушного финансирования лучше: она сулит не столь радикальные перемены, сохранит инфраструктуру выплат, переложив риски на медицинские организации. Они кивают на то, что не могут обрабатывать заявки на комплексную оплату, хотя с ними иметь дело куда проще.

Тем не менее, только совершенствуя способ оплаты медицинских услуг, страховщики смогут предложить клиентам нечто более ценное для них. Не делая этого, страховщики сдадут свои позиции в системе. Мы бы советовали отрасли не препятствовать внедрению комплексной оплаты, а стать зачинщицей этого процесса. И то, что последнее время все больше частных страховщиков переходит на эту модель, очень нас радует.

Возглавить переход к модели комплексной оплаты должны работодатели, ведь именно они и оплачивают в США бóльшую часть медицинской страховки. Их сотрудников будут лучше лечить, цены снизятся, конкуренция возрастет. Те, кто отвечает за программы самострахования сотрудников, должны вводить оплату пакетом для заболеваний, требующих дорогого, но не дающего гарантированных результатов лечения.

Если страховщики не захотят переходить на эту модель, то крупным работодателям ничто не помешает обратиться напрямую к медицинским организациям. Lower’s, Boeing и Walmart именно так и делают: заключают контракты непосредственно с Mayo Clinic, Cleveland Clinic, Virginia Mason, Geisinger на комплексную оплату ортопедической и сложной кардиологической помощи. Альянс по изменению здравоохранения, в который входят 20 крупных работодателей, оплачивающих медицинское страхование 4 млн человек, объединяет данные и выступает единым фронтом за скорейшее внедрение ­комплексной оплаты.

Настало время платить за медицинские услуги иначе — и в США, и в других странах мира. Подушное финансирование — не вариант. Эта модель работает в интересах нынешних крупных медицинских организаций, позволяет им и впредь не отвечать за результаты лечения, лишает пациентов выбора, способствует дальнейшей консолидации здравоохранения и ограничивает конкуренцию. Она не сможет по-настоящему изменить отрасль к лучшему и сдержать постоянный рост расходов на медицинское обслуживание. Как бы ни хвалили Подотчетные медицинские организации их сторонники, они позволили лишь чуть-чуть сократить издержки — на 0,1%. А нынешние контракты на комплексную оплату, даже в упрощенном варианте, дают более высокие результаты. Предполагается, что программа Medicair в первый полный год своей работы сэкономит не меньше $250 млн, или 2%. Судя по опыту США и других стран, экономия может быть куда более ощутимой.

Модель подушного финансирования многим кажется более простой, но, если учесть значительную неоднородность населения и постоянный «круговорот» пациентов и врачей, она, на самом деле, сложнее в плане внедрения, учета рисков и управления, нацеленного на совершенствование медицинской помощи. Что же касается модели комплексной оплаты, то это — прямой и интуитивно понятный способ платить бригадам врачей за пользу, которую они приносят, вылечивая одного пациента за другим. Эта модель заставляет врачей отвечать за то, за что им и следует отвечать, — за важные для пациентов результаты. Она уже действует и быстро набирает популярность.

Еще многое предстоит сделать, чтобы эта единственная по-настоящему ориентированная на результат модель оплаты медицинских услуг широко распространилась, но препятствия быстро преодолеваются. Ее время настало.