На передовой: опыт нью-йоркской больницы в борьбе
с Covid-19

Эльмхерст — больница на 545 коек в нью-йоркском районе Квинс. Она обслуживает районы, в которых в основном живут иммигранты из рабочего класса. Им сложно защититься от коронавируса, поэтому больница загружена уже более чем на 100%. Чтобы освободить драгоценные койки, пациентов, не зараженных Covid-19, десятками переводят в другие больницы. Стационары переполнены пациентами, которые в обычных обстоятельствах лежали бы на интенсивной терапии. Это «эпицентр внутри эпицентра» эпидемии Covid-19 в Нью-Йорке. Я работаю здесь реаниматологом-резидентом.

Пандемия — это не просто кризис здравоохранения, но и кризис управления, логистики и оперативной деятельности в нашей системе здравоохранения. Еще месяц назад в Эльмхерсте не было ни одного подтвержденного случая Covid-19, а сейчас пациенты с подозрением на вирус занимают более 80% коек в отделении неотложной помощи. Нас захлестнула волна — и наши руководители и врачи ответили на нее креативными решениями, хотя бюрократическая система, в которой мы работаем, не располагает к быстрому и динамичному реагированию.

Несмотря на мрачные перспективы, больница Эльмхерст приняла быстрые и решительные меры и стала центром по лечению Covid-19. Среди этих мер — ограничение приема коронавирусных пациентов, которые не нуждаются в интенсивной терапии, борьба с узкими местами и предоставление полномочий командам лидеров. Вот что именно мы сделали.

Ограничение потока пациентов

Итальянские врачи заметили, что отделение неотложной помощи — не лучшее место для большинства низкорисковых пациентов, у которых есть только симптомы легкого гриппа. Такие пациенты могут лечиться и дома — принимать безрецептурные лекарства и пить много воды. Кроме того, признано, что люди, у которых нет вируса, скорее подхватят его в больнице, чем в относительной изоляции у себя дома.

Поэтому больница Эльмхерст одной из первых в Нью-Йорке установила палатку возле входа в отделение неотложной помощи. Эта палатка ограничивает поток пациентов тремя способами. Во-первых, теперь легкие пациенты не попадают в отделение неотложной помощи, где они могли бы заразиться. Во-вторых, в палатке работают доктора из амбулаторного отдела, и реаниматологи могут уделять больше времени тяжелым пациентам. Наконец, из-за беспрецедентного потока пациентов у нью-йоркских больниц не хватает запасов, и мы стараемся сохранить их для самых тяжелых случаев. Разделение тяжелых и легких пациентов помогает нам экономить ресурсы.

Какой бы ни была ситуация в вашем городе, снижение нагрузки на отделение неотложной помощи поможет реаниматологам заняться следующей волной критических пациентов. Мы поступили так, другим больницам удалось снизить нагрузку благодаря внедрению телемедицины. Может быть, кто-то придумает еще какое-нибудь оригинальное решение.

Борьба с узкими местами

Мы столкнулись с тремя узкими местами, которые мешают нам помогать пациентам.

1. Нехватка сотрудников. Меньше всего мы хотим, чтобы почти здоровые люди находились в отделении неотложной помощи рядом с пациентами с Covid-19. Но в первые дни кризиса было именно так. Дело в том, что нам не хватало медсестер, которые обычно разделяют пациентов по тяжести заболевания. В отсутствие медсестер легкие пациенты подолгу сидели в зале ожидания рядом с тяжелобольными.

Отчасти эту проблему решила палатка и разделение пациентов на потоки. Также помогли срочные указы, привлекшие в больницы максимальное количество сотрудников. Мы вернули медсестер, без необходимости помещенных на карантин, и использовали более квалифицированных сотрудников, например, фельдшеров, в качестве «суперраспределителей»: они быстро оценивали состояние пациентов и отправляли домой тех, кто почти здоров.

2. Нехватка индивидуальных защитных средств. В США по всей стране не хватает халатов, масок, перчаток и других средств защиты медперсонала, поэтому нам приходится придумывать, как их экономить. Так, в Эльмхерсте пациентов с подозрением на Covid-19 держат в отдельной зоне больницы с отрицательным давлением, которое предотвращает перекрестное заражение палат. Медицинские работники, работающие в этом отделе, могут носить одну маску N95 и один защитный щиток на всем протяжении смены без ущерба защите от инфекции. В долгосрочной перспективе это не лучшее решение, но благодаря ему Эльмхерст замедлил расход защитных средств и продолжает принимать новых пациентов с требуемой скоростью (в том числе в стационар).

3. Нехватка аппаратов ИВЛ. Докторам в Эльмхерсте уже несколько раз не сразу удавалось найти аппарат искусственной вентиляции легких для тяжелобольных пациентов с Covid-19. Мы в ужасе ждем дня, когда аппаратов начнет не хватать. Очевидное решение — купить больше аппаратов. Но это сложные устройства, их нельзя производить быстро, и спрос на них по всему миру очень сильно вырос, а они нужны нам немедленно, а не через неделю или месяц.

Поэтому мы освободили аппараты ИВЛ в наших операционных и привезли еще несколько аппаратов из других больниц, менее затронутых пандемией. Мы можем себе это позволить только из-за приостановки плановых операций. Но в США еще можно срочно найти аппараты в местах, о которых все забыли. Например, центры амбулаторной хирургии, оборудованные аппаратами ИВЛ, можно превратить во временные палаты интенсивной терапии.

Полномочия у нужных людей

Главное, что характеризует реакцию больницы Эльмхерст на пандемию коронавируса, — это готовность постоянно адаптироваться к изменениям и невероятному давлению, когда пациентов становится все больше, а узкие места становятся все уже. По своей природе больницы — это бюрократические структуры с многоуровневой системой руководства. Нам помогло то, что власть получили именно те руководители, которые лучше всего представляют себе клиническую картину. Руководство отделения интенсивной помощи Эльмхерста работает круглые сутки, и у него есть все необходимые права и знания, чтобы быстро проводить реформы — например, открывать новые палаты с отрицательным давлением и менять правила госпитализации по мере роста количества пациентов.

Хватит ли этих мер?

Мои коллеги на передовой делают все возможное и придумывают инновационные стратегии, чтобы помочь тяжелобольным пациентам. Пока что Эльмхерсту удается опережать кризис, но вероятно, скоро нам придется принимать более сложные решения — использовать непроверенные методы лечения или выбирать, кто останется без аппарата ИВЛ.

Изобретательность врачей и руководителей пока что спасает нас. Но я боюсь, что мы уже сделали все, что только может сделать одна больница. Поэтому вот мой последний вывод, который стоит сделать: нужно как можно скорее разрешить свободное перемещение аппаратов ИВЛ, увеличить объем производства и ускорить доставку индивидуальных защитных средств, а также открыть дополнительные палаты интенсивной терапии на базе других больниц. Для этого нужна совместная работа местных, региональных и федеральных властей США. Врачи в Эльмхерсте делают все, что могут — но если мы не объединимся, этого будет недостаточно.

Об авторе. Риши Хаккар (Rishi Khakhkhar) — реаниматолог в больнице Эльмхерст. Получил степени доктора медицинских наук и MBA в Северо-Западном университете.