«Мы разрушили
систему здравоохранения»

Пандемия коронавируса высветила серьезные проблемы с системой здравоохранения во всем мире. О том, как их решать, рассказывает ректор Высшей школы организации и управления здравоохранением, доктор медицинских наук Гузель Улумбекова.

HBR Россия: С началом пандемии COVID-19 мировая система здраво­охранения столкнулась с масштабным кризисом. В чем причина?

Улумбекова: Многие эксперты в разных странах сегодня задаются тем же вопросом. Для США, Европы и России этот кризис оказался неожиданным. Главные проблемы — нехватка ресурсов, коечного фонда, врачей, неготовность к быстрому реагированию. И, кроме того, неповоротливость системы финансирования. Дело в том, что в большинстве развитых стран, включая Россию, финансирование строится на так называемых рыночных принципах — медицинская организация вынуждена зарабатывать. Иными словами, сколько придет больных, столько денег и получит клиника. А если бюджет окажется недостаточным, придется сокращать расходы. Хуже всего ситуация в США, поскольку их система здравоохранения наиболее рыночно ориентирована. Так, в США живет 4% населения Земли, однако коронавирусом заразились 27% от общего количества больных, а умерли — 23%. В конце июля в авторитетном The New England Journal of Medicine вышла статья доктора Давида Блюменталя, в которой он отмечает, что эпидемия обнажила серьезные недостатки в системе здравоохранения США. Эти уроки не должны пройти даром.

Почему в самой сильной экономике мира столь тяжелые последствия пандемии?

Одна из главных причин в том, что США поздно закрыли границы с Китаем. Среди жителей страны высока доля людей старшего возраста, многие страдают диабетом, имеют повышенный вес, а эти факторы повышают риск заражения и тяжелого течения заболевания. Около 31 млн граждан не застрахованы, и это число уже выросло до 41 млн, поскольку многие потеряли работу, а значит, и гарантированную страховку. Автор упомянутой статьи пишет, что важно обеспечить все население базовыми медицинскими гарантиями, изменить систему финансирования клиник, чтобы они были заинтересованы помогать всем гражданам вне зависимости от их доходов. Кроме того, централизовать управление здравоохранением. Отсутствие скоординированного ответа, когда каждый штат отвечает сам за себя, — еще одна причина тяжелых последствий эпидемии в США.

Наконец, пандемия выявила серь­езное неравенство людей в доступе к медицинской помощи. Многие афро­американцы и американцы испанского происхождения имеют невысокие доходы, живут скученно. Они болели новой коронавирусной инфекцией непропорционально чаще, чем более обеспеченное белое население.

Какие страны лучше остальных справились с инфекцией?

Страны Юго-Восточной Азии — Китай, Южная Корея, Тайвань — смогли достаточно быстро локализовать эпидемию. Они были к ней готовы, так как уже сталкивались с предшествующими эпидемиями SARS и MERS, накопили опыт создания центров быстрого реагирования. Все решения здесь принимались централизованно, а в работе штаба участвовали руководители разных ведомств. Они оперативно перераспределяли ресурсы туда, где их не хватало. И, кроме того, правильно выстроили информационную работу. Министр здравоохранения Тайваня ежедневно проводил брифинги, а министр Южной Кореи даже дважды в день. Так что СМИ получали официальную информацию из первых рук.

А как вы оцениваете ситуацию в России?

Россия по сравнению с европейскими странами оказалась в несколько более выгодном положении. Мы вовремя ограничили сообщение с Китаем, поэтому эпидемия пришла к нам позже. Соответственно, смогли принять меры — подготовить коечный фонд, перенять опыт коллег. Наши результаты можно назвать средними по Европе — по эпидемическим показателям (количество инфицированных, летальность, число смертей в расчете на 100 тыс. населения) у нас ситуация лучше, чем в Великобритании и Италии, но хуже, чем, скажем, в Норвегии, Польше, Германии.

Вместе с тем пандемия высветила много проблем. После распада Советского Союза мы скопировали с западных стран не самые лучшие практики, которые разрушили нашу плановую, хорошо выстроенную систему здравоохранения. Например, внедрили обязательное медицинское страхование вместо простой бюджетной модели, когда деньги собирались из налогов и напрямую через региональные министерства здравоохранения направлялись в медицинские организации без всяких посредников. Благодаря централизованному управлению мы всегда могли противостоять чрезвычайным ситуациям. В 1959—1960 годах Россия также стояла на пороге эпидемии — из Индии случайно завезли черную оспу, но мы смогли быстро локализовать смертельно опасную инфекцию.

В чем вы видите основные проблемы российского здравоохранения?

Во время эпидемии, во-первых, ярко проявилось отсутствие вертикали управления. В регионах где-то не хватало коек, где-то денег, и чтобы распределять дефицитные ресурсы, нужна централизация на уровне министерства здравоохранения. Наша санитарно-эпидемиологическая служба Минздраву не подчиняется, соответственно, координация действий между этими ведомствами стала серьезной проблемой. Это как если бы разные рода войск — флот, военно-воздушные силы, пехота — действовали сами по себе. Во всех странах санитарная служба находится в структуре органов управления здравоохранением. Так было и у нас вплоть до 2012 года.

Во-вторых, должны быть единые четкие правила для всех. Не методические рекомендации, которые можно выполнять или не выполнять, а жесткие инструкции, что делать в борьбе с эпидемией и с лечением ковида.

Я бы не сказала, что это ошибки — скорее, серьезные уроки на будущее.

А как быть с нехваткой коек, врачей? Многие пациенты столкнулись с большими проблемами, их просто отказывались госпитализировать.

В результате бездарных реформ в здравоохранении, которые реализовывались в том числе с подачи экономистов, мы активно сокращали все, что можно. В первую очередь под ударом оказалась инфекционная служба. С 1990 года по настоящее время мы сократили коечный фонд в 2,5 раза, а количество врачей-инфекционистов уменьшилось практически наполовину. И к началу эпидемии мы оказались демобилизованы. Однако болеть люди не перестали. С 1990 по 2018 год коэффициент смертности от инфекционных болезней вырос в два раза. В прошлом году, например, умерли 31 тыс. человек, из них 90% — в трудоспособном возрасте. Это ВИЧ, туберкулез, вирусные гепатиты, которые сегодня хорошо лечатся. А у нас смертность от инфекций в 3,5 раза выше, чем в странах ЕС. Мы ни в коем случае не должны были сокращать инфекционную службу, это провал в управлении здравоохранением.

В отрасли сегодня остро не хватает специалистов первичного звена — участковых терапевтов, педиатров, врачей общей практики. Их в 1,6 раза меньше, чем должно быть по нормативам, а средних медицинских работников — в 2 раза меньше. Кто будет выявлять больных, не только с ковидом, но и всех остальных, оказывать им помощь, наблюдать за ними, заниматься профилактикой?

Наконец, у врачей нищенские зарплаты — базовые оклады составляют 20—35 тыс. руб. в зависимости от региона. На них трудно прожить, соответственно, медикам приходится перерабатывать. Более того, оплата труда везде разная, и специалисты вынуждены переезжать в более обеспеченные регионы.

Как должна выглядеть эффективная система здравоохранения?

Система эффективна тогда, когда с ее помощью страна добивается качественных результатов. Это, во-первых, высокий уровень удовлетворенности населения. Во-вторых, высокая ожидаемая продолжительность жизни. Конечно, на этот показатель влияют разные факторы, но очень многое зависит от здравоохранения.

Люди должны знать, что в трудную минуту медицинская помощь будет им доступна. То есть где-то рядом есть больница, фельдшерский пункт, в них работает квалифицированный персонал, в наличии лекарства. И нет различий в объеме и качестве медпомощи между регионами, сельскими и городскими жителями, различными этническими группами.

Кроме того, очень важно, чтобы врач не перерабатывал. Например, в Европе это максимум 40 часов в неделю. А у нас многие работают на 1,5—2 ставки. Кстати, там же, в Европе, максимальное число прикрепленных жителей на 1 врача — не более 1500 человек. А в России на участкового врача приходится в среднем 2700—3000 человек.

В какой стране, на ваш взгляд, здравоохранение выстроено оптимальным образом?

Мне нравится система в Германии — она выстроена по уму. Хорошо финансируемая, доступная и качественная первичная медицинская помощь, высокие технологии используются сбалансированно, все население получает бесплатные лекарства. Число коек в расчете на тысячу человек у них на 15% больше, чем в России, количество врачей — на 14%, а денег на душу населения по паритету покупательной способности тратится в 5 раз больше. В итоге удовлетворенность населения Германии доступностью и качеством медицинской помощи составляет более 70%, тогда как в России на уровне 30%. Германия и еще, пожалуй, Норвегия смогли обеспечить оптимальный ответ на пандемию, соответственно, у них эпидемические показатели лучше, чем в других европейских странах.

Много преимуществ в структуре здравоохранения было в СССР. Я недавно окончила Школу общественного здравоохранения Гарвардского университета, и те реформы, которые сегодня обсуждают эксперты в США, во многом напоминают движение в сторону советской системы, но на новом технологическом витке.

Какие же преимущества были в советской системе?

Было доступное первичное звено, участковый врач, при необходимости — специалисты, лаборатория, рентген, физиотерапия. Кроме того, советская система была нацелена на профилактику заболеваний среди работающего населения — так называемая медицина труда. Все знают, что мужчин трудно затащить на осмотр в поликлинику. В результате один из организаторов советского здравоохранения Николай Семашко перенес поликлинику на производство. Благодаря профилакториям, санаториям, постоянному контролю за здоровьем мы добились очень низкой смертности среди трудоспособного населения. Россия лишь недавно сравнялась по этому показателю с Советским Союзом, однако сейчас он у нас в 2,5 раза выше, чем в Европе. Советскую систему мы похоронили, а производственная медицина осталась разве что в РЖД.

В СССР была также школьная медицина — целое направление науки и практики. Сегодня этого нет, и, как следствие, с 1990 года существенно возросли детская и подростковая заболеваемость и инвалидность. А смертность среди детей, хоть и снижается, но пока в полтора раза выше, чем в Евросоюзе.

Понятно, что сегодня нам не нужно столько врачей и стационарных коек, как было в СССР, потому что появились стационарзамещающие технологии, современные лекарства. Например, с язвенной болезнью больше не надо месяц лежать в больнице. Однако базовые принципы советской системы мы спокойно можем перенять.

Какие выводы медицинское сообщество должно сделать после пандемии?

Момент сейчас особенный, потому что из-за пандемии проблемы здравоохранения вышли на первый план во всем мире. Это самая важная отрасль, пожалуй, наравне с обороной. Армию мы смогли восстановить и сделать ее боеспособной, теперь пришло время реформ в здравоохранении. Медицина так же важна для безопасности страны, как и оборона.

Во-первых, нужно изменить положение медиков. Установить единые оклады на федеральном уровне, чтобы регионы не конкурировали за «солдат» и «офицеров» нашей полувоенной системы. У врачей — не менее 4 МРОТ, у среднего медперсонала — 2 МРОТ.

Во-вторых, пересмотреть принципы финансирования медицинских организаций, когда деньги следуют за пациентом. Если сегодня пришло мало больных, больница не может сформировать достаточно средств на свое существование, вынуждена сокращать врачей, стационарные койки, а иногда и вовсе закрываться. И если завтра населению понадобится помощь, придется ехать за 100 км. Должно прийти понимание, что система здравоохранения не может полностью строиться на рыночной основе. Медицинские организации не должны зарабатывать, а врач становиться предпринимателем — это нонсенс. Медики не должны вообще думать, как предлагать дополнительные услуги, за которые им больше заплатят. Рыночные инструменты искажают саму суть нашей профессии — служение. Это сегодня осознают и в Европе, и в США.

В-третьих, нужно создать систему всеобщего лекарственного обеспечения. В Европе каждый, кому врач выписал рецепт, может получить его бесплатно, а государство компенсирует его стоимость.

Все, как обычно, упирается в деньги. Где их взять?

Россия сегодня тратит на здравоохранение 3,5% ВВП, а в новых странах Евросоюза (Чехия, Польша, Венгрия, Словакия и др.), которые близки к России по уровню экономического развития, последние 30 лет тратили 5% ВВП. Старые страны ЕС вкладывают 8—9% ВВП. Соответственно, нам нужно тратить даже не 5, а 6% ВВП, потому что мы очень долго недофинансировали систему. Это поэтапное увеличение с 3,7 трлн руб. до 6,5 трлн руб. в ценах 2019 года. Деньги есть в кубышке, то есть в резервных фондах. Кроме того, имеет смысл перераспределить финансы с других расходных статей, которые не имеют такого первоочередного значения для страны, как медицина. Если мы заплатим врачам, они ведь не замки и не яхты начнут покупать, а товары первой необходимости, то есть деньги все равно вернутся в экономику.

Изменить систему финансирования, которая сложилась за много лет, довольно сложно.

Речь не идет о том, чтобы изменить все моментально — нужно работать пошагово. Здесь важно эффективное управление. Нужно поменять мозги управленцев. Если деньги появятся, их ведь можно «зарыть» в стройках или все потратить на высокие технологии, но это неправильно. Сначала надо вкладываться в первичное звено, поликлиники, оборудование, врачей и медсестер. Уже есть хорошие примеры. Я объездила почти все регионы и недавно вернулась из Белгородской области: организация первичного звена там — это лучшее из того, что я видела в России. Все, что можно было сделать за небольшие средства, там сделали.

В здравоохранении существует щекотливая тема — коррупция со стороны фармацевтических компаний. Производители, которых уличили в использовании неэтичных методов продвижения, платят громадные штрафы. Как решить эту проблему?

Как и любой бизнес, фармацевтические компании хотят продавать больше, и некоторые их сотрудники используют разные ухищрения. С нарушениями в этой сфере можно бороться двумя способами. Первое — должно быть сбалансированное регулирование цен, жесткие ограничения на законодательном уровне и конт­роль за их выполнением. Второе — достойная зарплата врачей, чтобы не было стимула соглашаться на подачки.

А как быть с врачебными ошибками? За рубежом недовольные пациенты могут получить приличную компенсацию, но в России с этим сложно.

Защита прав пациента — это вопрос доступности медицинской помощи и ее качества. Вопрос с повышением качества надо решать системно. Все начинается с подготовки врачей в вузе, потом надо обеспечить условия для непрерывного повышения квалификации. Затем нужна современная система управления качеством медицинской помощи, обратная связь от пациентов, грамотный разбор проблем. Например, в первичном звене Великобритании есть показатели, по которым оценивается деятельность врачей. Если медики не выявляют заболевания, население недовольно, последует серьезный «разбор полетов».

Важны условия труда — как я уже говорила, врачи не должны перерабатывать. Полезно иметь инструменты для принятия решений — качественное руководство на столе, электронные системы поддержки принятия решений. Например, так называемая защита от невнимательности — компьютер подсвечивает красным анализ, не соответствующий норме.

Наконец, врачи должны открыто разбирать инциденты. Как считает Дональд Бервик, возглавляющий в США Институт улучшения здравоохранения, наказания за дефекты в оказании медицинской помощи нужно отменить, потому что это приводит к замалчиванию врачебных ошибок. А раз ошибки замалчивают, значит, их не изучают и не принимают меры к исправлению.

А что говорит статистика — как изменилось число врачебных ошибок за последние годы?

За рубежом лет 15 назад внедрили систему показателей качества и безо­пасности медицинской помощи, по ним страны сравнивают себя с другими. И судя по этой статистике, количество ошибок падает. Например, когда в Австралии увидели, что их показатели стали чуть хуже, чем в США, правительство создало специальный институт качества медицинской помощи. Такая же история произошла и в Канаде. И только Россия держится на обочине этого процесса. Если вы захотите узнать, сколько инфекционных осложнений, связанных с оказанием медицинской помощи, происходит в США, то данные можно найти буквально по каждой больнице. В США в целом 700 тыс. таких случаев, и 70 тыс. пациентов это стоило жизни и здоровья. А у нас подобных случаев выявляют в десятки раз меньше, то есть мы их скрываем. В России много проблем и с качеством медицинского образования, и с условиями для повышения квалификации. Например, во всех странах врачи, получившие диплом, должны пройти интернатуру, иначе их не допустят до пациента. А у нас интернатуру отменили в 2012 году. К сожалению, я была в одиночестве, когда пыталась остановить этот процесс.

В России есть орган, который занимается контролем качества медицинских услуг?

Контролеров у нас выше крыши — Росздравнадзор, фонды обязательного медицинского страхования, есть внутренний контроль качества, ведомственный. Только нормальной системы обеспечения качества нет. И это проблема. Российской системе здравоохранения нужны реформы — и, в первую очередь, управленцы с высокой квалификацией и желанием служить своему народу.

Беседовала Юлия Фуколова, старший редактор журнала «Harvard Business Review Россия».